Заявочный лист
ФК Север
на участие в
XXV турнир по футболу среди мужских команд на призы полпреда Президента РФ в СЗФО
ФОРМА №2
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения РФС ID Амплуа Медицинский допуск
(допущен/не допущен)
1 Аврамчик Олег Владимирович 13.01.1996 4592834 Вратарь
2 Азиков Аскер Муаедович 10.01.1996 4577858 Полузащитник
3 Андреев Иван Дмитриевич 11.04.2000 7179192 Полузащитник
4 Бровчук Виталий Ярославович 12.07.1993 7179194 Защитник
5 Гулин Платон Сергеевич 10.04.2003 7151061 Полузащитник
6 Дятлов Данила Евгеньевич 26.05.1999 5766241 Защитник
7 Ермаков Сергей Евгеньевич 14.10.1994 4577861 Полузащитник
8 Захаров Александр Александрович 28.02.1999 6182268 Защитник
9 Зикрань Илья Андреевич 15.04.2002 6182276 Нападающий
10 Иванов Андрей Дмитриевич 21.03.2006 7173393 -
11 Магомедов Мансур Магомедгаджиевич 16.05.2002 5207703 -
12 Миронов Дмитрий Игоревич 21.03.1995 4593631 Защитник
13 Михайлов Константин Сергеевич 27.05.1997 4584064 Вратарь
14 Наволоцкий Антон Николаевич 11.09.1999 4887796 Нападающий
15 Назаров Александр Юрьевич 25.09.2004 6182271 Нападающий
16 Осипов Максим Игоревич 03.02.2000 4593633 Защитник
17 Пантюхин Андрей Игоревич 14.10.2000 6182274 Нападающий
18 Рябоконь Павел Викторович 14.03.1998 4594510 Полузащитник
19 Степанов Никита Дмитриевич 20.03.1993 7151059 Полузащитник
20 Суконкин Дмитрий Алексеевич 28.08.1999 4579588 Нападающий
21 Тараканов Игорь Александрович 06.09.2002 5785498 Полузащитник
22 Черкасов Денис Сергеевич 17.01.2000 4885194 Полузащитник
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения Должность
1 Кузяев Адьям Кабирович 06.01.1965 Спортивный директо
2 Кучин Матвей Владимирович 30.01.1991 тренер вратарей
3 Тарасов Евгений Александрович 25.03.1979 Главный тренер
4 Швайко Дмитрий Викторович 19.11.1975 Начальник команды
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________)
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________)
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами:
______________________________ (______________________________)
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности,
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине:                                                              мп
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»:
В РФС.ЦП за клубом Внесено в заявку __________ футболистов
зарегистрировано __________ футболистов. и __________ официальных лиц клуба.
____________________________________ (______________________________) ____________________________________ (______________________________)
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад»
  Дата печати: 31.10.2024