 |
|
| Заявочный лист |
| Динамо |
| на участие в |
| Кубок МРО "Северо-Запад" по мини-футболу среди мужских команд 2021 года |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Градов Дорофей Евгеньевич |
25.11.2000 |
479845 |
Вратарь |
|
| 2 |
Губин Кирилл Сергеевич |
10.05.2001 |
454270 |
Защитник |
|
| 3 |
Екимов Егор Александрович |
18.07.2002 |
448018 |
Универсал |
|
| 4 |
Жилин Андрей Анатольевич |
25.05.2001 |
533166 |
Универсал |
|
| 5 |
Жилин Антон Анатольевич |
25.05.2001 |
533167 |
Нападающий |
|
| 6 |
Кириков Андрей Анатольевич |
31.12.1992 |
748509 |
Универсал |
|
| 7 |
Лапин Дмитрий Алексеевич |
25.05.1995 |
243081 |
Нападающий |
|
| 8 |
Мазалецкий Антон Сергеевич |
25.04.1990 |
282244 |
Универсал |
|
| 9 |
Манаев Данил Сергеевич |
20.04.2002 |
455293 |
Защитник |
|
| 10 |
Матюшин Антон Александрович |
29.05.2002 |
455273 |
Универсал |
|
| 11 |
Парамонов Сергей Васильевич |
05.05.1986 |
210955 |
Нападающий |
|
| 12 |
Пискунов Роман Александрович |
01.08.2002 |
319210 |
Универсал |
|
| 13 |
Смирнов Вячеслав Игоревич |
12.10.1986 |
86338 |
Защитник |
|
| 14 |
Ставрович Алексей Алексеевич |
18.07.1998 |
636732 |
Вратарь |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Глазунов Виктор Владимирович |
16.01.1955 |
Начальник команды |
| 2 |
Шихов Алексей Сергеевич |
25.01.1991 |
Главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|