 |
|
| Заявочный лист |
| Энергогарант |
| на участие в |
| Кубок МРО "Северо-Запад" по мини-футболу среди мужских команд 2021 года |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Абрашкин Дмитрий Евгеньевич |
19.03.1989 |
58920 |
Нападающий |
|
| 2 |
Александров Антон Александрович |
08.09.1985 |
58137 |
Защитник |
|
| 3 |
Андреев Данил Константинович |
10.10.2001 |
433120 |
Защитник |
|
| 4 |
Богданов Виталий Владимирович |
21.06.1980 |
|
Нападающий |
|
| 5 |
Быков Иван Павлович |
27.08.1990 |
|
Нападающий |
|
| 6 |
Иванов Артём Сергеевич |
16.08.1982 |
|
Защитник |
|
| 7 |
Игнатьев Кирилл Сергеевич |
29.03.1983 |
|
Защитник |
|
| 8 |
Ильин Павел Алексеевич (к) |
18.06.1996 |
|
Универсал |
|
| 9 |
Кувалин Антон Сергеевич |
14.05.1998 |
506429 |
Защитник |
|
| 10 |
Кудаш Игорь Александрович |
27.11.1989 |
|
Защитник |
|
| 11 |
Миронов Владислав Владимирович |
10.04.1983 |
|
Нападающий |
|
| 12 |
Черных Василий Станиславович |
27.12.1985 |
|
Вратарь |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Александров Антон Александрович |
08.09.1985 |
Главный тренер |
| 2 |
Велиев Виталий Анатольевич |
09.12.1985 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|