 |
|
| Заявочный лист |
| Сборная НАО |
| на участие в |
| Кубок МРО "Северо-Запад" по мини-футболу среди мужских команд 2021 года |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Алехин Алексей Александрович |
24.01.1992 |
4419406 |
- |
|
| 2 |
Анциферов Даниил Владимирович |
07.05.1995 |
4421806 |
Универсал |
|
| 3 |
Банцов Никита Андреевич |
27.04.1999 |
4421803 |
- |
|
| 4 |
Вокуев Прокопий Иванович |
12.01.1997 |
4421720 |
- |
|
| 5 |
Дуркин Данил Андреевич |
16.12.2000 |
4421693 |
- |
|
| 6 |
Киркэ Андрей Андреевич |
23.06.1988 |
4421805 |
- |
|
| 7 |
Клышников Константин Романович |
18.04.1997 |
4421804 |
- |
|
| 8 |
Максаев Никита Аркадьевич |
16.06.1988 |
4421814 |
- |
|
| 9 |
Малыгин Александр Андреевич |
19.09.1998 |
4421802 |
- |
|
| 10 |
Марков Владимир Прокопьевич |
15.12.2001 |
4421746 |
- |
|
| 11 |
Фролов Николай Кириллович |
12.08.1998 |
4421723 |
- |
|
| 12 |
Хозяинов Сергей Игоревич |
01.03.1994 |
4421753 |
- |
|
| 13 |
Хозяинов Степан Викторович |
08.02.2002 |
4421757 |
- |
|
| 14 |
Чеботарев Владислав Александрович |
19.01.1997 |
4421801 |
- |
|
| 15 |
Черепенин Константин Эдуардович |
22.06.1997 |
4421762 |
- |
|
| 16 |
Яновицкий Кирилл Георгиевич |
18.01.1999 |
4421808 |
- |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Лузгин Игорь Николаевич |
23.06.1969 |
Представитель |
| 2 |
Шатыло Виктор Петрович |
17.05.1982 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|