|
|
Заявочный лист |
СМИК-Газовик |
на участие в |
Кубок МРО "Северо-Запад" по мини-футболу среди мужских команд 2021 года |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск (допущен/не допущен) |
1 |
Борисов Дмитрий Сергеевич |
20.02.1991 |
4401237 |
Защитник |
|
2 |
Бочков Андрей Юрьевич |
18.10.1997 |
4401257 |
Защитник |
|
3 |
Видюк Владислав Алексеевич |
23.03.2004 |
4646255 |
Вратарь |
|
4 |
Вышинский Егор Александрович |
31.10.1984 |
4401266 |
Защитник |
|
5 |
Дзебисов Асланбек Сергеевич |
23.09.1996 |
4401265 |
Защитник |
|
6 |
Исупов Денис Александрович |
10.04.1995 |
4401238 |
Нападающий |
|
7 |
Кандалов Павел Сергеевич |
16.07.2004 |
4401267 |
Нападающий |
|
8 |
Киселев Сергей Алексеевич |
09.01.1990 |
4401236 |
Защитник |
|
9 |
Кобазев Никита Сергеевич |
21.09.1998 |
4420853 |
Нападающий |
|
10 |
Мамлев Павел Сергеевич |
22.11.1994 |
4401260 |
Нападающий |
|
11 |
Подставкин Артем Александрович |
14.11.1997 |
4401240 |
Нападающий |
|
12 |
Сидорин Владислав Юрьевич |
17.04.1997 |
4401256 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
1 |
Вышинский Егор Александрович |
31.10.1984 |
тренер |
2 |
Григонене Жанна Эдуардовна |
04.05.1977 |
администратор |
3 |
Кандалов Павел Сергеевич |
16.07.2004 |
администратор |
4 |
Кандалов Сергей Вячеславович |
01.11.1980 |
руководитель |
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
______________________________ (______________________________) |
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|