 |
|
| Заявочный лист |
| СМИК-Газовик |
| на участие в |
| Кубок МРО "Северо-Запад" по мини-футболу среди мужских команд 2021 года |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Борисов Дмитрий Сергеевич |
20.02.1991 |
432937 |
Защитник |
|
| 2 |
Бочков Андрей Юрьевич |
18.10.1997 |
|
Защитник |
|
| 3 |
Видюк Владислав Алексеевич |
23.03.2004 |
|
Вратарь |
|
| 4 |
Вышинский Егор Александрович |
31.10.1984 |
|
Защитник |
|
| 5 |
Дзебисов Асланбек Сергеевич |
23.09.1996 |
|
Защитник |
|
| 6 |
Исупов Денис Александрович |
10.04.1995 |
|
Нападающий |
|
| 7 |
Кандалов Павел Сергеевич |
16.07.2004 |
|
Нападающий |
|
| 8 |
Киселев Сергей Алексеевич |
09.01.1990 |
|
Защитник |
|
| 9 |
Кобазев Никита Сергеевич |
21.09.1998 |
|
Нападающий |
|
| 10 |
Мамлев Павел Сергеевич |
22.11.1994 |
|
Нападающий |
|
| 11 |
Подставкин Артем Александрович |
14.11.1997 |
|
Нападающий |
|
| 12 |
Сидорин Владислав Юрьевич |
17.04.1997 |
|
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Вышинский Егор Александрович |
31.10.1984 |
тренер |
| 2 |
Григонене Жанна Эдуардовна |
04.05.1977 |
администратор |
| 3 |
Кандалов Павел Сергеевич |
16.07.2004 |
администратор |
| 4 |
Кандалов Сергей Вячеславович |
01.11.1980 |
руководитель |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|