 |
|
| Заявочный лист |
| НеваПро |
| на участие в |
| Кубок МРО "Северо-Запад" по мини-футболу среди мужских команд 2021 года |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Батулин Владислав Григорьевич |
07.09.1996 |
4418944 |
Вратарь |
|
| 2 |
Богданов Руслан Юрьевич |
18.11.1986 |
4418947 |
Универсал |
|
| 3 |
Борисов Михаил Евгеньевич |
20.01.1992 |
4418948 |
Универсал |
|
| 4 |
Вихров Сергей Романович |
23.06.1993 |
4418951 |
Универсал |
|
| 5 |
Голубев Андрей Михайлович |
25.03.1985 |
4418955 |
Универсал |
|
| 6 |
Дудкин Михаил Евгеньевич |
01.12.1992 |
4418960 |
Универсал |
|
| 7 |
Кручинин Даниил Максимович |
28.11.1995 |
4418984 |
Вратарь |
|
| 8 |
Кузнецов Иван Сергеевич |
02.04.1997 |
4418983 |
Универсал |
|
| 9 |
Куликов Василий Анатольевич |
10.09.1986 |
4418965 |
Универсал |
|
| 10 |
Любимцев Александр Владимирович |
20.01.1989 |
4418975 |
Вратарь |
|
| 11 |
Новиков Александр Владимирович |
06.08.1986 |
4418976 |
Универсал |
|
| 12 |
Румянцев Игорь Алексеевич |
26.12.1994 |
4418977 |
Универсал |
|
| 13 |
Соколов Иван Владимирович |
18.10.2000 |
4418978 |
Универсал |
|
| 14 |
Федоров Антон Александрович |
26.03.1984 |
4418939 |
Универсал |
|
| 15 |
Шелковский Артем Владиславович |
31.05.1992 |
4418981 |
Универсал |
|
| 16 |
Ширяев Александр Валерьевич |
17.01.2001 |
4418982 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Бахарев Евгений Павлович |
01.05.1981 |
тренер |
| 2 |
Федоров Антон Александрович |
26.03.1984 |
главный тренер |
| 3 |
Хоменко Леонид Иванович |
01.04.1962 |
тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|