 |
|
| Заявочный лист |
| Водоканал |
| на участие в |
| Кубок МРО "Северо-Запад" по мини-футболу среди мужских команд 2021 года |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Брейтвейт Филипп Валерьевич |
20.12.1990 |
62678 |
Нападающий |
|
| 2 |
Бызов Александр Игоревич |
12.04.1997 |
|
Защитник |
|
| 3 |
Воронцов Илья Анатольевич |
27.05.1994 |
119792 |
Универсал |
|
| 4 |
Гудков Михаил Сергеевич |
14.04.1990 |
189746 |
Нападающий |
|
| 5 |
Здойма Олег Вячеславович |
27.10.2003 |
466605 |
Защитник |
|
| 6 |
Зубрицкий Иван Игоревич |
08.06.1991 |
150803 |
Нападающий |
|
| 7 |
Кучеров Даниил Алексеевич |
18.03.2000 |
|
Нападающий |
|
| 8 |
Матвеев Антон Валерьевич |
30.07.1985 |
|
Универсал |
|
| 9 |
Михеев Михаил Иванович |
22.09.1987 |
|
Вратарь |
|
| 10 |
Подгорбунский Егор Валерьевич |
21.07.2004 |
|
Защитник |
|
| 11 |
Поляков Владимир Николаевич |
21.06.1985 |
|
Нападающий |
|
| 12 |
Смирнов Александр Александрович |
24.02.2001 |
|
Универсал |
|
| 13 |
Статкевич Александр Сергеевич |
05.03.1990 |
|
Защитник |
|
| 14 |
Филиппов Андрей Игоревич |
17.12.1998 |
|
Универсал |
|
| 15 |
Чегуров Игорь Евгеньевич |
17.04.1986 |
|
Универсал |
|
| 16 |
Чугунов Александр Петрович |
11.08.1979 |
|
Вратарь |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Жаров Евгений Евгеньевич |
29.11.1971 |
тренер |
| 2 |
Золотарев Сергей Валерьевич |
19.09.1973 |
Главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|