 |
|
| Заявочный лист |
| КСШОР-Арктика. 04-05 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Юноши до 18 лет (2004/05 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Бедоев Алан Эрикович |
22.02.2006 |
750731 |
Защитник |
|
| 2 |
Владимиров Артём Сергеевич |
16.08.2004 |
532795 |
Защитник |
|
| 3 |
Владимиров Данил Алексеевич |
30.09.2004 |
532800 |
Нападающий |
|
| 4 |
Георгиев Тимофей Леонидович |
30.12.2004 |
579563 |
Нападающий |
|
| 5 |
Горюшин Данил Русланович |
06.04.2004 |
556983 |
Вратарь |
|
| 6 |
Гребелкин Иван Сергеевич |
29.06.2004 |
579508 |
Нападающий |
|
| 7 |
Иванисов Никита Денисович |
04.08.2004 |
579502 |
Нападающий |
|
| 8 |
Карпов Евгений Викторович |
08.10.2004 |
579559 |
Защитник |
|
| 9 |
Ковалевский Максим Валерьевич |
20.10.2004 |
579557 |
Нападающий |
|
| 10 |
Ковальчук Иван Юрьевич |
17.09.2004 |
579499 |
Защитник |
|
| 11 |
Крамаренко Артем Романович |
26.02.2004 |
685779 |
Вратарь |
|
| 12 |
Лебедько Иван Алексеевич |
21.05.2004 |
585523 |
Защитник |
|
| 13 |
Мальцев Владислав Сергеевич |
31.05.2005 |
700709 |
Нападающий |
|
| 14 |
Овчаренко Егор Константинович |
06.02.2004 |
562092 |
Защитник |
|
| 15 |
Пляшкевич Евгений Олегович |
08.05.2004 |
579501 |
Вратарь |
|
| 16 |
Скрябин Виктор Алексеевич |
19.06.2004 |
532799 |
Защитник |
|
| 17 |
Черногор Роман Андреевич |
23.07.2005 |
579546 |
Защитник |
|
| 18 |
Штоков Петр Алексеевич |
26.02.2005 |
685782 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Игнатенко Дмитрий Николаевич |
19.09.1977 |
старший тренер |
| 2 |
Родионов Андрей Юрьевич |
02.02.1996 |
тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|