 |
|
| Заявочный лист |
| Поморье. 04-05 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Юноши до 18 лет (2004/05 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Брянцев Кирилл Сергеевич |
08.09.2004 |
532116 |
Универсал |
|
| 2 |
Валиотти Максим Сергеевич |
27.05.2004 |
468775 |
Нападающий |
|
| 3 |
Ермолин Илья Александрович |
03.08.2005 |
628462 |
Универсал |
|
| 4 |
Заволокин Андрей Сергеевич |
03.07.2004 |
468786 |
Нападающий |
|
| 5 |
Зуев Егор Алексеевич |
22.08.2004 |
532113 |
Универсал |
|
| 6 |
Лапин Иван Денисович |
28.11.2004 |
468768 |
Защитник |
|
| 7 |
Малахов Павел Сергеевич |
29.06.2004 |
751707 |
Нападающий |
|
| 8 |
Марков Андрей Иванович |
26.12.2005 |
630204 |
Вратарь |
|
| 9 |
Молчанов Дмитрий Игоревич |
05.02.2005 |
628469 |
Вратарь |
|
| 10 |
Нестерчук Никита Сергеевич |
22.06.2006 |
790006 |
Универсал |
|
| 11 |
Нос Вениамин Сергеевич |
16.08.2004 |
532123 |
Вратарь |
|
| 12 |
Панкратов Александр Евгеньевич |
14.01.2005 |
532931 |
Вратарь |
|
| 13 |
Подшивалов Иван Алексеевич |
06.07.2004 |
468770 |
Универсал |
|
| 14 |
Полуянов Дмитрий Александрович |
18.05.2004 |
468784 |
Универсал |
|
| 15 |
Пустынников Савелий Русланович |
12.12.2005 |
751534 |
Нападающий |
|
| 16 |
Рюмин Станислав Валерьевич |
03.06.2005 |
628472 |
Защитник |
|
| 17 |
Хаймусов Вадим Андреевич |
01.04.2005 |
628486 |
Защитник |
|
| 18 |
Якимов Иван Сергеевич |
14.01.2004 |
493065 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Бажуков Сергей Александрович |
01.02.1990 |
Главный тренер |
| 2 |
Кучкин Кирилл Александрович |
11.06.1993 |
Старший тренер |
| 3 |
Пономарев Алексей Евгеньевич |
24.06.1989 |
Реабилитолог |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|