 |
|
| Заявочный лист |
| Строитель. 04-05 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Юноши до 18 лет (2004/05 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Арсеньев Матвей Денисович |
14.12.2004 |
532840 |
Нападающий |
|
| 2 |
Власов Александр Алексеевич |
09.10.2005 |
789962 |
Нападающий |
|
| 3 |
Галибин Артём Сергеевич |
02.12.2004 |
532841 |
Защитник |
|
| 4 |
Зыков Артем Витальевич |
26.02.2004 |
707910 |
Вратарь |
|
| 5 |
Лукин Константин Данилович |
15.09.2005 |
707915 |
Защитник |
|
| 6 |
Макаров Кирилл Вячеславович |
29.06.2005 |
707918 |
Нападающий |
|
| 7 |
Мальцев Амиран Нодариевич |
21.08.2006 |
789967 |
Вратарь |
|
| 8 |
Негодяев Максим Сергеевич |
03.11.2005 |
532924 |
Защитник |
|
| 9 |
Пуняков Артём Вячеславович |
11.11.2006 |
ЕНИ № 532968 |
Защитник |
|
| 10 |
Пупцев Георгий Алексеевич |
15.06.2006 |
ЕНИ № 532972 |
Защитник |
|
| 11 |
Рябов Олег Алексеевич |
07.12.2005 |
789963 |
Нападающий |
|
| 12 |
Тюкин Богдан Алексеевич |
13.09.2004 |
532834 |
Защитник |
|
| 13 |
Федоров Андрей Михайлович |
29.11.2004 |
532916 |
Защитник |
|
| 14 |
Филинковский Вадим Александрович |
06.09.2004 |
707912 |
Нападающий |
|
| 15 |
Филинковский Вадим Александрович |
06.09.2004 |
707912 |
Нападающий |
|
| 16 |
Храпов Андрей Максимович |
18.11.2005 |
789964 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Акулишнин Валерий Евгеньевич |
04.04.1949 |
Тренер |
| 2 |
Дружков Денис Николаевич |
25.01.1980 |
Тренер |
| 3 |
Дружков Николай Николаевич |
10.08.1957 |
Главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|