 |
|
| Заявочный лист |
| ДФК Темп. 06-07 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Юноши до 16 лет (2006/07 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Головатый Артём Юрьевич |
28.04.2007 |
626938 |
Универсал |
|
| 2 |
Грофель Ярослав Евгеньевич |
18.04.2007 |
628496 |
Защитник |
|
| 3 |
Долгобородов Егор Денисович |
30.11.2007 |
628498 |
Вратарь |
|
| 4 |
Мальцев Вениамин Викторович |
12.01.2006 |
789290 |
Универсал |
|
| 5 |
Мельник Иван Алексеевич |
17.03.2006 |
789288 |
Универсал |
|
| 6 |
Оськин Михаил Дмитриевич |
22.05.2007 |
789291 |
Универсал |
|
| 7 |
Павловский Артём Олегович |
27.08.2008 |
628502 |
Универсал |
|
| 8 |
Петров Мирослав Михайлович |
26.12.2007 |
628499 |
Защитник |
|
| 9 |
Третьяков Артём Николаевич |
22.05.2006 |
692754 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Шелаевский Евгений Геннадьевич |
18.03.1977 |
Главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|