 |
|
| Заявочный лист |
| Петербург 04. 06-07 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Юноши до 16 лет (2006/07 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Горбачев Никита Сергеевич |
19.08.2007 |
748502 |
Универсал |
|
| 2 |
Дидусь Артем Романович |
08.10.2007 |
578080 |
Защитник |
|
| 3 |
Ильин Святослав Дмитриевич |
28.10.2008 |
630005 |
Нападающий |
|
| 4 |
Каменев Платон Александрович |
14.06.2007 |
539548 |
Нападающий |
|
| 5 |
Коржук Александр Валерьевич |
02.09.2007 |
506565 |
Нападающий |
|
| 6 |
Коровкин Данила Алексеевич |
28.09.2007 |
|
Вратарь |
|
| 7 |
Короляк Денис Иванович |
05.01.2007 |
539071 |
Защитник |
|
| 8 |
Кочин Андрей Александрович |
27.06.2008 |
669481 |
Универсал |
|
| 9 |
Михельсон Никита Сергеевич |
06.09.2007 |
633946 |
Защитник |
|
| 10 |
Паничев Александр Николаевич |
10.10.2008 |
669479 |
Вратарь |
|
| 11 |
Рубцов Тимофей Алексеевич |
19.03.2007 |
|
Универсал |
|
| 12 |
Соболев Иван Сергеевич |
23.12.2007 |
669475 |
Универсал |
|
| 13 |
Староверов Антон Михайлович |
20.08.2007 |
537550 |
Нападающий |
|
| 14 |
Столяров Артемий Юрьевич |
10.05.2007 |
577965 |
Универсал |
|
| 15 |
Хардиков Евгений Владимирович |
25.07.2007 |
669478 |
Защитник |
|
| 16 |
Эйсмонт Василий Вячеславович |
01.11.2007 |
|
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Соболев Сергей Павлович |
22.04.1987 |
Тренер |
| 2 |
Дедов Александр Владимирович |
18.07.1987 |
Главный тренер |
| 3 |
Кочин Александр Викторович |
27.09.1982 |
Исполнительный директор по спортивной работе |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|