 |
|
| Заявочный лист |
| Северодвинск. 06-07 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Юноши до 16 лет (2006/07 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Анисимов Илья Александрович |
25.08.2006 |
707921 |
Универсал |
|
| 2 |
Анников Роман Алексеевич |
27.04.2007 |
627036 |
Универсал |
|
| 3 |
Власов Артем Вадимович |
16.11.2007 |
532987 |
Универсал |
|
| 4 |
Гавзов Даниил Владимирович |
20.03.2007 |
789505 |
Универсал |
|
| 5 |
Кожевников Матвей Алексеевич |
21.03.2006 |
632116 |
Вратарь |
|
| 6 |
Кузьмин Ермолай Алексеевич |
21.08.2007 |
632113 |
Универсал |
|
| 7 |
Лимонников Иван Тимофеевич |
25.03.2006 |
|
Универсал |
|
| 8 |
Оскерко Матвей Алексеевич |
17.07.2007 |
632114 |
Универсал |
|
| 9 |
Пуняков Артем Вячеславович |
11.11.2006 |
532968 |
Универсал |
|
| 10 |
Пупцев Георгий Алексеевич |
15.06.2006 |
532972 |
Универсал |
|
| 11 |
Смирнов Даниил Романович |
27.09.2007 |
708475 |
Универсал |
|
| 12 |
Степанов Андрей Дмитриевич |
16.09.2006 |
632121 |
Универсал |
|
| 13 |
Хромцов Илья Павлович |
25.12.2007 |
751176 |
Вратарь |
|
| 14 |
Хрушкой Денис Александрович |
31.05.2006 |
472772 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Дружков Денис Николаевич |
25.01.1980 |
Тренер |
| 2 |
Кузнецов Вадим Алексеевич |
19.02.1975 |
Главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|