 |
|
| Заявочный лист |
| ДЮСШ № 1. 10-11 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Мальчики до 12 лет (2010/11 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Башмаков Александр Денисович |
26.04.2010 |
4512122 |
Нападающий |
|
| 2 |
Грогуленко Егор Денисович |
16.09.2011 |
4512123 |
Защитник |
|
| 3 |
Елистратов Алексей Дмитриевич |
09.02.2010 |
4512127 |
Защитник |
|
| 4 |
Еникеев Даниил Дмитриевич |
14.08.2010 |
4512112 |
Нападающий |
|
| 5 |
Иваков Вячеслав Александрович |
18.02.2010 |
4512115 |
Защитник |
|
| 6 |
Ивонин Михаил Тимофеевич |
27.07.2010 |
4512125 |
Нападающий |
|
| 7 |
Рещиков Владислав Сергеевич |
11.02.2010 |
4512114 |
Вратарь |
|
| 8 |
Сайфатаров Ярослав Русланович |
02.06.2010 |
4512117 |
Нападающий |
|
| 9 |
Слугин Роман Юрьевич |
21.07.2010 |
4512113 |
Защитник |
|
| 10 |
Хрулев Матвей Вадимович |
17.08.2010 |
4512120 |
Нападающий |
|
| 11 |
Шахмарданов Магамедага Абдулминович |
26.09.2010 |
4512126 |
Нападающий |
|
| 12 |
Шмелев Сергей Игоревич |
09.04.2010 |
4512124 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Кныш Алексей Валериевич |
06.12.1975 |
Тренер-преподаватель |
| 2 |
Мавричев Виктор Николаевич |
10.01.1979 |
Тренер-преподаватель |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|