|
|
Заявочный лист |
Лапландия. 10-11 |
на участие в |
Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Мальчики до 12 лет (2010/11 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск (допущен/не допущен) |
1 |
Аржанов Иван Александрович |
19.04.2010 |
4515364 |
Вратарь |
|
2 |
Горемыкин Елисей Сергеевич |
06.09.2010 |
4515365 |
Защитник |
|
3 |
Данилов Олег Сергеевич |
07.02.2011 |
4515367 |
Нападающий |
|
4 |
Джураев Амир Хисравбегович |
15.07.2010 |
4515369 |
Защитник |
|
5 |
Зюськин Дмитрий Евгеньевич |
06.01.2011 |
4515196 |
Нападающий |
|
6 |
Калинин Александр Сергеевич |
24.08.2012 |
4515374 |
Защитник |
|
7 |
Кириков Артём Артурович |
09.02.2010 |
4515377 |
Вратарь |
|
8 |
Кичнев Елисей Сергеевич |
24.07.2010 |
4515380 |
Защитник |
|
9 |
Кузин Александр Евгеньевич |
03.07.2010 |
4515385 |
Нападающий |
|
10 |
Орлов Николай Андреевич |
31.05.2012 |
4515387 |
Нападающий |
|
11 |
Рахманов Илья Романович |
28.05.2011 |
4515388 |
Нападающий |
|
12 |
Серпенин Павел Дмитриевич |
22.01.2010 |
4515389 |
Защитник |
|
13 |
Тарский Михаил Евгеньевич |
26.06.2011 |
4515390 |
Нападающий |
|
14 |
Хабибуллаев Рахимберди Дилмуродович |
27.09.2010 |
4515392 |
Защитник |
|
15 |
Чернецкий Сергей Александрович |
29.01.2010 |
4515391 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
1 |
Кучин Матвей Владимирович |
30.01.1991 |
Тренер |
2 |
Нуриев Халдун Сабир оглы |
20.04.1991 |
Педагог дополнительного образования |
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
______________________________ (______________________________) |
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|