Заявочный лист
Лапландия. 10-11
на участие в
Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Мальчики до 12 лет (2010/11 г.р.)
ФОРМА №2
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения РФС ID Амплуа Медицинский допуск
(допущен/не допущен)
1 Аржанов Иван Александрович 19.04.2010 4515364 Вратарь
2 Горемыкин Елисей Сергеевич 06.09.2010 4515365 Защитник
3 Данилов Олег Сергеевич 07.02.2011 4515367 Нападающий
4 Джураев Амир Хисравбегович 15.07.2010 4515369 Защитник
5 Зюськин Дмитрий Евгеньевич 06.01.2011 4515196 Нападающий
6 Калинин Александр Сергеевич 24.08.2012 4515374 Защитник
7 Кириков Артём Артурович 09.02.2010 4515377 Вратарь
8 Кичнев Елисей Сергеевич 24.07.2010 4515380 Защитник
9 Кузин Александр Евгеньевич 03.07.2010 4515385 Нападающий
10 Орлов Николай Андреевич 31.05.2012 4515387 Нападающий
11 Рахманов Илья Романович 28.05.2011 4515388 Нападающий
12 Серпенин Павел Дмитриевич 22.01.2010 4515389 Защитник
13 Тарский Михаил Евгеньевич 26.06.2011 4515390 Нападающий
14 Хабибуллаев Рахимберди Дилмуродович 27.09.2010 4515392 Защитник
15 Чернецкий Сергей Александрович 29.01.2010 4515391 Защитник
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения Должность
1 Кучин Матвей Владимирович 30.01.1991 Тренер
2 Нуриев Халдун Сабир оглы 20.04.1991 Педагог дополнительного образования
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________)
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________)
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами:
______________________________ (______________________________)
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности,
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине:                                                              мп
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»:
В РФС.ЦП за клубом Внесено в заявку __________ футболистов
зарегистрировано __________ футболистов. и __________ официальных лиц клуба.
____________________________________ (______________________________) ____________________________________ (______________________________)
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад»
  Дата печати: 28.03.2024