 |
|
| Заявочный лист |
| Лапландия. 10-11 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Мальчики до 12 лет (2010/11 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Аржанов Иван Александрович |
19.04.2010 |
751927 |
Вратарь |
|
| 2 |
Горемыкин Елисей Сергеевич |
06.09.2010 |
789899 |
Защитник |
|
| 3 |
Данилов Олег Сергеевич |
07.02.2011 |
751931 |
Нападающий |
|
| 4 |
Джураев Амир Хисравбегович |
15.07.2010 |
751932 |
Защитник |
|
| 5 |
Зюськин Дмитрий Евгеньевич |
06.01.2011 |
789901 |
Нападающий |
|
| 6 |
Калинин Александр Сергеевич |
24.08.2012 |
789902 |
Защитник |
|
| 7 |
Кириков Артём Артурович |
09.02.2010 |
751936 |
Вратарь |
|
| 8 |
Кичнев Елисей Сергеевич |
24.07.2010 |
751938 |
Защитник |
|
| 9 |
Кузин Александр Евгеньевич |
03.07.2010 |
751939 |
Нападающий |
|
| 10 |
Орлов Николай Андреевич |
31.05.2012 |
789904 |
Нападающий |
|
| 11 |
Рахманов Илья Романович |
28.05.2011 |
751942 |
Нападающий |
|
| 12 |
Серпенин Павел Дмитриевич |
22.01.2010 |
751943 |
Защитник |
|
| 13 |
Тарский Михаил Евгеньевич |
26.06.2011 |
789907 |
Нападающий |
|
| 14 |
Хабибуллаев Рахимберди Дилмуродович |
27.09.2010 |
751892 |
Защитник |
|
| 15 |
Чернецкий Сергей Александрович |
29.01.2010 |
751945 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Кучин Матвей Владимирович |
30.01.1991 |
Тренер |
| 2 |
Нуриев Халдун Сабир оглы |
20.04.1991 |
Педагог дополнительного образования |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|