 |
|
| Заявочный лист |
| ФСК Олимпик-СШ №6. 10-11 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Мальчики до 12 лет (2010/11 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Акберов Рауль Расулович |
26.01.2010 |
4551106 |
Универсал |
|
| 2 |
Герасимов Никита Евгеньевич |
02.10.2010 |
4551107 |
Нападающий |
|
| 3 |
Люсин Егор Андреевич |
21.07.2011 |
4551108 |
Нападающий |
|
| 4 |
Ляпин Михаил Русланович |
16.03.2010 |
4551109 |
Вратарь |
|
| 5 |
Назаренко Тимур Александрович |
17.04.2010 |
4551110 |
Нападающий |
|
| 6 |
Неронов Максим Андреевич |
27.08.2011 |
4551111 |
Нападающий |
|
| 7 |
Новоселов Данила Александрович |
30.03.2010 |
4551112 |
Универсал |
|
| 8 |
Панков Дмитрий Эдуардович |
15.11.2010 |
4551113 |
Защитник |
|
| 9 |
Устинкин Александр Евгеньевич |
24.01.2010 |
5673362 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Акберов Расул Джупу оглы |
10.05.1967 |
Президент клуба |
| 2 |
Неронов Андрей Валерьевич |
05.03.1981 |
Представитель |
| 3 |
Тарасов Сергей Юрьевич |
14.11.1978 |
Главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|