 |
|
| Заявочный лист |
| СШОР Ника. Ж 04-05 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Девушки до 18 лет (2004/05 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Беляева Дарья Дмитриевна |
23.03.2004 |
765725 |
Полузащитник |
|
| 2 |
Гаврилова Анастасия Михайловна |
07.02.2005 |
752841 |
Защитник |
|
| 3 |
Гахраманова Регина Стамбуловна |
26.02.2005 |
|
- |
|
| 4 |
Грищенко Владислава Игоревна |
13.08.2004 |
449192 |
Защитник |
|
| 5 |
Гужова Юлия Сергеевна |
28.11.2005 |
691755 |
- |
|
| 6 |
Кашурина Анастасия Константиновна |
17.02.2005 |
691756 |
Универсал |
|
| 7 |
Крашенинникова Дарья Олеговна |
12.05.2004 |
627919 |
- |
|
| 8 |
Куликова Александра Сергеевна |
11.08.2005 |
691757 |
Нападающий |
|
| 9 |
Лочакова Анжелика Дмитриевна |
02.02.2005 |
760891 |
Защитник |
|
| 10 |
Маркина Карина Максимовна |
02.03.2005 |
586414 |
Нападающий |
|
| 11 |
Новикова Анна Алексеевна |
28.11.2004 |
765727 |
Нападающий |
|
| 12 |
Сергеева Наталья Вячеславовна |
21.02.2005 |
765755 |
- |
|
| 13 |
Смирнова Полина Александровна |
02.03.2004 |
629131 |
Защитник |
|
| 14 |
Халлиева Валерия Павловна |
20.09.2004 |
537120 |
- |
|
| 15 |
Хангану София Денисовна |
16.04.2004 |
752193 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Федоров Александр Александрович |
05.02.1973 |
Главный тренер |
| 2 |
Гурьев Дмитрий Николаевич |
05.10.1983 |
тренер |
| 3 |
Понкратьев Андрей Валерьевич |
21.02.1985 |
тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|