Заявочный лист
СКО-Балтика. Ж 06-07
на участие в
Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Девушки до 16 лет (2006/07 г.р.)
ФОРМА №2
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения РФС ID Амплуа Медицинский допуск
(допущен/не допущен)
1 Бучацкая Анастасия Вячеславовна 22.03.2006 4572923 Полузащитник
2 Витошко Ксения Павловна 06.03.2008 4572985 Полузащитник
3 Дементьева Анна Владимировна 09.10.2007 4572982 Защитник
4 Дорина Диана Дмитриевна 03.01.2006 4572952 Полузащитник
5 Дорохова Ангелина Сергеевна 02.06.2007 4572983 Вратарь
6 Личманова Дарья Валерьевна 28.01.2006 4572921 Защитник
7 Лукашенко Софья Эдуардовна 20.11.2006 4572924 Нападающий
8 Панова Елизавета Вячеславовна 08.03.2008 4572984 Полузащитник
9 Самойлова Снежана Александровна 28.08.2006 4572955 Вратарь
10 Степанова Ирина Викторовна 20.09.2007 4572981 Полузащитник
11 Степанькова Елизавета Ивановна 03.10.2006 4572932 Полузащитник
12 Тропина Елена Викторовна 19.01.2006 4572959 Полузащитник
13 Щербина София Васильевна 25.01.2006 4572928 Полузащитник
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения Должность
1 Горобченко Денис Сергеевич 03.02.1985 Начальник команды
2 Овчинников Олег Анатольевич 26.09.1968 Тренер
3 Филатова Янина Александровна 21.10.1992 Главный тренер
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________)
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________)
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами:
______________________________ (______________________________)
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности,
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине:                                                              мп
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»:
В РФС.ЦП за клубом Внесено в заявку __________ футболистов
зарегистрировано __________ футболистов. и __________ официальных лиц клуба.
____________________________________ (______________________________) ____________________________________ (______________________________)
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад»
  Дата печати: 29.03.2024