|
|
Заявочный лист |
СКО-Балтика. Ж 06-07 |
на участие в |
Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Девушки до 16 лет (2006/07 г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск (допущен/не допущен) |
1 |
Бучацкая Анастасия Вячеславовна |
22.03.2006 |
4572923 |
Полузащитник |
|
2 |
Витошко Ксения Павловна |
06.03.2008 |
4572985 |
Полузащитник |
|
3 |
Дементьева Анна Владимировна |
09.10.2007 |
4572982 |
Защитник |
|
4 |
Дорина Диана Дмитриевна |
03.01.2006 |
4572952 |
Полузащитник |
|
5 |
Дорохова Ангелина Сергеевна |
02.06.2007 |
4572983 |
Вратарь |
|
6 |
Личманова Дарья Валерьевна |
28.01.2006 |
4572921 |
Защитник |
|
7 |
Лукашенко Софья Эдуардовна |
20.11.2006 |
4572924 |
Нападающий |
|
8 |
Панова Елизавета Вячеславовна |
08.03.2008 |
4572984 |
Полузащитник |
|
9 |
Самойлова Снежана Александровна |
28.08.2006 |
4572955 |
Вратарь |
|
10 |
Степанова Ирина Викторовна |
20.09.2007 |
4572981 |
Полузащитник |
|
11 |
Степанькова Елизавета Ивановна |
03.10.2006 |
4572932 |
Полузащитник |
|
12 |
Тропина Елена Викторовна |
19.01.2006 |
4572959 |
Полузащитник |
|
13 |
Щербина София Васильевна |
25.01.2006 |
4572928 |
Полузащитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
1 |
Горобченко Денис Сергеевич |
03.02.1985 |
Начальник команды |
2 |
Овчинников Олег Анатольевич |
26.09.1968 |
Тренер |
3 |
Филатова Янина Александровна |
21.10.1992 |
Главный тренер |
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
______________________________ (______________________________) |
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|