 |
|
| Заявочный лист |
| Славатор. Ж 10-11 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа. 2022 год. Девочки до 12 лет (2010/11г.р.) |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Бондарович Алена Артемовна |
23.12.2010 |
794748 |
Универсал |
|
| 2 |
Васильева Елизавета Александровна |
04.02.2012 |
794751 |
Вратарь |
|
| 3 |
Вилкина Елизавета Алексеевна |
13.09.2012 |
794754 |
Защитник |
|
| 4 |
Дементьева Ксения Антоновна |
05.03.2010 |
794756 |
Нападающий |
|
| 5 |
Екимова Венера Константиновна |
31.10.2011 |
94758 |
Нападающий |
|
| 6 |
Живитько Софья Андреевна |
07.03.2012 |
794760 |
Защитник |
|
| 7 |
Жуланова Полина Михайловна |
01.10.2010 |
794761 |
Универсал |
|
| 8 |
Мещанинова Полина Вячеславовна |
17.04.2011 |
794762 |
Универсал |
|
| 9 |
Студеникина Алена Николаевна |
30.03.2010 |
794763 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Гурьев Дмитрий Николаевич |
05.10.1983 |
тренер |
| 2 |
Гурьева Анна Сергеевна |
18.05.1985 |
главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|