 |
|
| Заявочный лист |
| ГПК Гатчина |
| на участие в |
| Бронзовая лига |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Болтунов Тимофей Романович |
16.05.2004 |
|
Вратарь |
|
| 2 |
Герлейн Клим Викторович |
22.09.2004 |
|
Нападающий |
|
| 3 |
Губин Дмитрий Сергеевич |
05.03.2004 |
468182 |
Универсал |
|
| 4 |
Кадочников Кирилл Владимирович |
27.01.2006 |
|
Универсал |
|
| 5 |
Кощеев Анатолий Павлович |
27.04.2005 |
|
Универсал |
|
| 6 |
Панов Родион Романович |
30.01.2003 |
|
Универсал |
|
| 7 |
Полунин Сергей Анатольевич |
18.02.2004 |
|
Универсал |
|
| 8 |
Рева Михаил Михайлович |
15.07.2003 |
|
Универсал |
|
| 9 |
Сенаторов Виктор Вячеславович |
25.01.2001 |
|
Универсал |
|
| 10 |
Страдымов Евгений Владимирович |
19.12.2003 |
|
Защитник |
|
| 11 |
Хмелёв Егор Максимович |
11.12.2003 |
|
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Белоусов Алексей Николаевич |
21.10.1980 |
Руководитель |
| 2 |
Мяльтон Алексей Александрович |
23.04.1992 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|