 |
|
| Заявочный лист |
| ПК Черняховск |
| на участие в |
| Бронзовая лига |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Данч Виктор Андреевич |
07.08.2002 |
4616608 |
Нападающий |
|
| 2 |
Деркач Илья Иванович |
20.06.2001 |
4616611 |
Универсал |
|
| 3 |
Загородний Павел Олегович |
20.06.2003 |
4616609 |
Универсал |
|
| 4 |
Ланг Максим Леонидович |
17.05.2004 |
4616605 |
Вратарь |
|
| 5 |
Маршалко Сергей Сергеевич |
10.07.2001 |
4616604 |
Универсал |
|
| 6 |
Мунт Андрей Андреевич |
03.02.2003 |
4616606 |
Универсал |
|
| 7 |
Семеров Виталий Владимирович |
14.07.2002 |
4616610 |
Универсал |
|
| 8 |
Терещенко Андрей Александрович |
10.05.2005 |
4616607 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Михайлов Алексей Анатольевич |
09.07.1989 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|