 |
|
| Заявочный лист |
| ММРК Мурманск |
| на участие в |
| Бронзовая лига |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Андреев Никита Вячеславович |
19.04.2002 |
4616797 |
Универсал |
|
| 2 |
Валлиулин Артем Юнирович |
17.10.2003 |
4616800 |
Универсал |
|
| 3 |
Дудник Дмитрий Вячеславович |
28.01.2001 |
4616790 |
Защитник |
|
| 4 |
Жеребецкий Даниил Анатольевич |
15.07.2003 |
4616796 |
Вратарь |
|
| 5 |
Зотьев Юрий владимирович |
30.10.2003 |
4616794 |
Универсал |
|
| 6 |
Лужевский Андрей Андреевич |
23.05.2001 |
4616798 |
Защитник |
|
| 7 |
Невзоров Ярослав Николаевич |
28.02.2004 |
4616795 |
Универсал |
|
| 8 |
Просяник Александр Сергеевич |
01.03.2001 |
4616791 |
Вратарь |
|
| 9 |
Саргин Никита Сергеевич |
16.04.2001 |
4616793 |
Универсал |
|
| 10 |
Трегубов Александр Иванович |
26.12.2001 |
4616792 |
Нападающий |
|
| 11 |
Черногор Роман Андреевич |
23.07.2005 |
4616799 |
Нападающий |
|
| 12 |
Шишебаров Владислав Михайлович |
15.05.2001 |
4616801 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Картышева Юлия Анатольевна |
17.08.1984 |
руководитель |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|