|
|
Заявочный лист |
СШ Электрон |
на участие в |
Кубок чемпионов ОФФ "Северо-Запад" |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск (допущен/не допущен) |
1 |
Беликов Артём Алексеевич |
03.03.2005 |
4746489 |
Полузащитник |
|
2 |
Бойцов Павел Юрьевич |
23.09.2004 |
4749315 |
Полузащитник |
|
3 |
Васильев Михаил Михайлович |
14.09.2005 |
4747363 |
Полузащитник |
|
4 |
Гомелаури Николай |
15.08.2000 |
4746532 |
Полузащитник |
|
5 |
Гудков Михаил Сергеевич |
14.04.1990 |
4413391 |
Нападающий |
|
6 |
Иванов Артём Даниилович |
06.01.1999 |
4749318 |
Полузащитник |
|
7 |
Иванов Иван Сергеевич |
25.03.2005 |
4747369 |
Защитник |
|
8 |
Касьянов Станислав Вячеславович |
10.10.2005 |
4747370 |
Полузащитник |
|
9 |
Квашин Илья Дмитриевич |
17.12.2003 |
4747371 |
Нападающий |
|
10 |
Корнеев Вениамин Олегович |
21.05.1995 |
4749331 |
- |
|
11 |
Мархутов Дмитрий Владимирович |
18.04.2005 |
4747435 |
Вратарь |
|
12 |
Осипов Никита Дмитриевич |
01.07.2002 |
4747436 |
Защитник |
|
13 |
Павлов Павел Анатольевич |
23.01.1988 |
4747437 |
Вратарь |
|
14 |
Ридзель Егор Евгеньевич |
08.08.2005 |
4747438 |
Нападающий |
|
15 |
Самойленко Владимир Игоревич |
05.09.1991 |
4747441 |
Защитник |
|
16 |
Семенцов Владислав Антонович |
03.01.2002 |
4761370 |
Полузащитник |
|
17 |
Сергеев Илья Алексеевич |
10.10.2005 |
4747442 |
Полузащитник |
|
18 |
Тарасов Денис Владимирович |
29.11.2001 |
4747444 |
Полузащитник |
|
19 |
Тимофеев Илья Дмитриевич |
24.06.2005 |
4747449 |
Защитник |
|
20 |
Фёдоров Данила Валерьевич |
14.12.2005 |
4749376 |
Защитник |
|
21 |
Филиппов Алексей Алексеевич |
11.11.1996 |
4749324 |
Вратарь |
|
22 |
Филиппов Кирилл Михайлович |
05.09.2005 |
4747451 |
Полузащитник |
|
23 |
Ярош Антон Кириллович |
19.01.2005 |
4747452 |
Вратарь |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
1 |
Ковбасюк Андрей Михайлович |
21.02.1968 |
Помощник тренера |
2 |
Матешев Максим Олегович |
07.06.1982 |
Директор |
3 |
Романович Анатолий Владимирович |
09.09.1979 |
Главный тренер |
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
______________________________ (______________________________) |
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|