Заявочный лист
СШ Электрон
на участие в
Кубок чемпионов ОФФ "Северо-Запад"
ФОРМА №2
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения РФС ID Амплуа Медицинский допуск
(допущен/не допущен)
1 Беликов Артём Алексеевич 03.03.2005 4746489 Полузащитник
2 Бойцов Павел Юрьевич 23.09.2004 4749315 Полузащитник
3 Васильев Михаил Михайлович 14.09.2005 4747363 Полузащитник
4 Гомелаури Николай 15.08.2000 4746532 Полузащитник
5 Гудков Михаил Сергеевич 14.04.1990 4413391 Нападающий
6 Иванов Артём Даниилович 06.01.1999 4749318 Полузащитник
7 Иванов Иван Сергеевич 25.03.2005 4747369 Защитник
8 Касьянов Станислав Вячеславович 10.10.2005 4747370 Полузащитник
9 Квашин Илья Дмитриевич 17.12.2003 4747371 Нападающий
10 Корнеев Вениамин Олегович 21.05.1995 4749331 -
11 Мархутов Дмитрий Владимирович 18.04.2005 4747435 Вратарь
12 Осипов Никита Дмитриевич 01.07.2002 4747436 Защитник
13 Павлов Павел Анатольевич 23.01.1988 4747437 Вратарь
14 Ридзель Егор Евгеньевич 08.08.2005 4747438 Нападающий
15 Самойленко Владимир Игоревич 05.09.1991 4747441 Защитник
16 Семенцов Владислав Антонович 03.01.2002 4761370 Полузащитник
17 Сергеев Илья Алексеевич 10.10.2005 4747442 Полузащитник
18 Тарасов Денис Владимирович 29.11.2001 4747444 Полузащитник
19 Тимофеев Илья Дмитриевич 24.06.2005 4747449 Защитник
20 Фёдоров Данила Валерьевич 14.12.2005 4749376 Защитник
21 Филиппов Алексей Алексеевич 11.11.1996 4749324 Вратарь
22 Филиппов Кирилл Михайлович 05.09.2005 4747451 Полузащитник
23 Ярош Антон Кириллович 19.01.2005 4747452 Вратарь
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения Должность
1 Ковбасюк Андрей Михайлович 21.02.1968 Помощник тренера
2 Матешев Максим Олегович 07.06.1982 Директор
3 Романович Анатолий Владимирович 09.09.1979 Главный тренер
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________)
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________)
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами:
______________________________ (______________________________)
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности,
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине:                                                              мп
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»:
В РФС.ЦП за клубом Внесено в заявку __________ футболистов
зарегистрировано __________ футболистов. и __________ официальных лиц клуба.
____________________________________ (______________________________) ____________________________________ (______________________________)
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад»
  Дата печати: 29.03.2024