 |
|
| Заявочный лист |
| СШ Электрон |
| на участие в |
| Кубок чемпионов ОФФ "Северо-Запад" |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Беликов Артём Алексеевич |
03.03.2005 |
761937 |
Полузащитник |
|
| 2 |
Бойцов Павел Юрьевич |
23.09.2004 |
414297 |
Полузащитник |
|
| 3 |
Васильев Михаил Михайлович |
14.09.2005 |
664415 |
Полузащитник |
|
| 4 |
Гомелаури Николай |
15.08.2000 |
474248 |
Полузащитник |
|
| 5 |
Гудков Михаил Сергеевич |
14.04.1990 |
189746 |
Нападающий |
|
| 6 |
Иванов Артём Даниилович |
06.01.1999 |
329462 |
Полузащитник |
|
| 7 |
Иванов Иван Сергеевич |
25.03.2005 |
414325 |
Защитник |
|
| 8 |
Касьянов Станислав Вячеславович |
10.10.2005 |
414322 |
Полузащитник |
|
| 9 |
Квашин Илья Дмитриевич |
17.12.2003 |
545287 |
Нападающий |
|
| 10 |
Корнеев Вениамин Олегович |
21.05.1995 |
|
- |
|
| 11 |
Мархутов Дмитрий Владимирович |
18.04.2005 |
704771 |
Вратарь |
|
| 12 |
Осипов Никита Дмитриевич |
01.07.2002 |
765993 |
Защитник |
|
| 13 |
Павлов Павел Анатольевич |
23.01.1988 |
252558 |
Вратарь |
|
| 14 |
Ридзель Егор Евгеньевич |
08.08.2005 |
414324 |
Нападающий |
|
| 15 |
Самойленко Владимир Игоревич |
05.09.1991 |
189754 |
Защитник |
|
| 16 |
Семенцов Владислав Антонович |
03.01.2002 |
413680 |
Полузащитник |
|
| 17 |
Сергеев Илья Алексеевич |
10.10.2005 |
614345 |
Полузащитник |
|
| 18 |
Тарасов Денис Владимирович |
29.11.2001 |
774470 |
Полузащитник |
|
| 19 |
Тимофеев Илья Дмитриевич |
24.06.2005 |
656774 |
Защитник |
|
| 20 |
Фёдоров Данила Валерьевич |
14.12.2005 |
656784 |
Защитник |
|
| 21 |
Филиппов Алексей Алексеевич |
11.11.1996 |
|
Вратарь |
|
| 22 |
Филиппов Кирилл Михайлович |
05.09.2005 |
591747 |
Полузащитник |
|
| 23 |
Ярош Антон Кириллович |
19.01.2005 |
474172 |
Вратарь |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Ковбасюк Андрей Михайлович |
21.02.1968 |
Помощник тренера |
| 2 |
Матешев Максим Олегович |
07.06.1982 |
Директор |
| 3 |
Романович Анатолий Владимирович |
09.09.1979 |
Главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|