Заявочный лист
Приозерск
на участие в
Кубок чемпионов ОФФ "Северо-Запад"
 ФОРМА №2
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения РФС ID Амплуа Медицинский допуск
(допущен/не допущен)
1 Акуленко Егор Валерьевич 31.07.1994 108515 Защитник
2 Алексеев Александр Геннадьевич 23.08.1989 45547 Нападающий
3 Алексеев Василий Евгеньевич 26.08.2003 452628 Полузащитник
4 Анненков Егор Дмитриевич 17.12.1998 374254 Полузащитник
5 Белозеров Максим Вячеславович 09.10.1989 49015 Защитник
6 Богданов Анатолий Валентинович 07.06.1981 573472 Полузащитник
7 Василенко Антон Михайлович 25.02.1987 25689 Защитник
8 Васин Евгений Александрович 12.03.1987 33781 Полузащитник
9 Галушин Сергей Николаевич 03.03.1991 68232 Полузащитник
10 Егошкин Игорь Владимирович 09.01.1992 97853 Полузащитник
11 Жилин Роман Владимирович 29.09.2000 395198 Защитник
12 Закарлюкин Олег Юрьевич 05.09.1986 30129 Вратарь
13 Кириллов Сергей Игоревич 30.09.1989 45553 Нападающий
14 Киров Александр Сергеевич 04.09.1984 804427 Защитник
15 Клюйков Максим Александрович 04.05.1990 63404 Нападающий
16 Князев Михаил Владимирович 07.11.1989 393570 Нападающий
17 Кузнецов Кирилл Андреевич 21.12.1995 204896 Защитник
18 Михайлов Александр Сергеевич 10.09.2003 452637 Нападающий
19 Мыльников Александр Сергеевич 01.01.1997 286426 Защитник
20 Платонов Александр Дмитриевич 10.03.1995 221001 Полузащитник
21 Прошин Дмитрий Александрович 06.01.1984 27309 Нападающий
22 Савин Александр Михайлович 20.10.1984 67773 Нападающий
23 Савченко Олег Милодинович 27.06.1992 117435 Вратарь
24 Сонин Александр Александрович 23.07.1997 283688 Защитник
25 Фридман Семен Алексеевич 16.03.1999 365408 Полузащитник
26 Хан Сергей Александрович 27.09.1992 203990 Полузащитник
27 Шапошниченко Максим Викторович 06.07.1987 778375 Вратарь
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения Должность
1 Богданов Анатолий Валентинович 07.06.1981 главный тренер
2 Згонник Александр Львович 17.02.1981 директор
3 Колтунов Борис Васильевич 13.02.1941 тренер
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________)
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________)
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами:
______________________________ (______________________________)
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности,
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине:                                                              мп
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»:
В РФС.ЦП за клубом Внесено в заявку __________ футболистов
зарегистрировано __________ футболистов. и __________ официальных лиц клуба.
________________________ (_______________) ________________________ (_______________)
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад»
  Дата печати: 14.03.2025