Заявочный лист
Кристалл-Константиновское
на участие в
XXV турнир по футболу среди мужских команд на призы полпреда Президента РФ в СЗФО
 ФОРМА №2
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения РФС ID Амплуа Медицинский допуск
(допущен/не допущен)
1 Агашов Владимир Валерьевич 30.12.2002 7131623 Полузащитник
2 Андрейчиков Владимир Александрович 13.01.1994 5728895 Нападающий
3 Антонович Сергей Александрович 30.08.2004 5728886 Полузащитник
4 Ахметов Владимир Мухамедович 30.03.2002 7168883 Нападающий
5 Бойцов Ефим Дмитриевич 22.06.1999 7131618 Полузащитник
6 Бочаров Никита Владимирович 12.06.1992 7129163 Полузащитник
7 Вартанян Ефрем Артурович 09.01.1999 7129158 Нападающий
8 Гаврилов Евгений Александрович 28.11.1998 5732229 Полузащитник
9 Денисенко Александр Александрович 08.03.1997 5728866 Полузащитник
10 Захарян Арсен Семёнович 02.03.2002 7131620 Вратарь
11 Иванов Дмитрий Иванович 30.08.2004 7131626 Нападающий
12 Кабонен Владислав Леонидович 12.07.1990 7129160 Защитник
13 Камара Азиз Абдала 31.01.1996 7148564 Защитник
14 Кацельник Даниил Юрьевич 31.01.2004 5728884 Полузащитник
15 Комячилов Иван Юрьевич 18.05.2002 5728881 Защитник
16 Костромин Антон Олегович 04.07.2000 7129153 Полузащитник
17 Кочнов Владислав Александрович 29.09.1999 7148567 Полузащитник
18 Кравчук Григорий Михайлович 10.02.1997 5728840 Защитник
19 Кривулькин Роман Владимирович 18.02.1996 7129162 Защитник
20 Кузьмицкий Владислав Викторович 24.07.1995 7148565 Полузащитник
21 Лаврененко Артём Юрьевич 16.06.1998 7129161 Защитник
22 Лаврененко Степан Юрьевич 28.07.2000 7149419 Защитник
23 Логачёв Алексей Сергеевич 31.03.2005 7129156 Защитник
24 Майоров Даниил Эдуардович 01.08.2001 7129157 Нападающий
25 Максимов Никита Антонович 12.05.2006 7129164 Вратарь
26 Матяш Станислав Владимирович 23.04.1991 7180249 Нападающий
27 Немеров Виталий Николаевич 01.08.1998 5728873 Защитник
28 Олишевский Никита Сергеевич 25.06.1999 7129159 Защитник
29 Рогов Кирилл Фёдорович 12.09.2003 7148566 Вратарь
30 Семёнов Виталий Дмитриевич 12.01.1999 7131621 Полузащитник
31 Телегин Дмитрий Николаевич 02.02.1992 7132504 Полузащитник
32 Усачёв Артём Кириллович 10.06.2000 7131687 Защитник
33 Ушаков Владислав Ильич 31.08.2004 5728889 Вратарь
34 Шолох Антон Викторович 20.01.2001 7129154 Полузащитник
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения Должность
1 Ермишов Александр Валерьевич 22.03.1986 Тренер
2 Сердобольский Евгений Александрович 27.02.1992 Начальник команды
3 Ткачёв Даниил Васильевич 06.11.1983 Тренер
4 Ушанов Михаил Анатольевич 09.01.1979 Врач
5 Чукавин Виталий Владимирович 20.09.1972 Главный тренер
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________)
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________)
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами:
______________________________ (______________________________)
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности,
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине:                                                              мп
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»:
В РФС.ЦП за клубом Внесено в заявку __________ футболистов
зарегистрировано __________ футболистов. и __________ официальных лиц клуба.
____________________________________ (______________________________) ____________________________________ (______________________________)
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад»
  Дата печати: 14.05.2024