 |
|
| Заявочный лист |
| МФК Чисто Питер |
| на участие в |
| XXV турнир по футболу среди мужских команд на призы полпреда Президента РФ в СЗФО |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Абельдяев Даниил Александрович |
08.08.2002 |
|
Вратарь |
|
| 2 |
Антонов Евгений Владимирович |
11.09.2001 |
|
Защитник |
|
| 3 |
Балакирев Илья Андреевич |
31.01.1992 |
|
Нападающий |
|
| 4 |
Батов Максим Сергеевич |
05.06.1992 |
|
Полузащитник |
|
| 5 |
Воробьев Игорь Иннокентьевич |
13.01.2002 |
|
Полузащитник |
|
| 6 |
Вотинов Максим Андреевич |
29.08.1988 |
|
Универсал |
|
| 7 |
Вяткин Артем Дмитриевич |
05.06.1992 |
|
Защитник |
|
| 8 |
Еркин Александр Сергеевич |
01.09.1989 |
|
Универсал |
|
| 9 |
Зайцев Вадим Андреевич |
09.07.1995 |
|
Защитник |
|
| 10 |
Зинченко Григорий Владимирович |
10.03.1997 |
|
Универсал |
|
| 11 |
Кабаев Евгений Генадьевич |
28.02.1988 |
|
Нападающий |
|
| 12 |
Кизеев Михаил Алексеевич |
17.03.1997 |
|
Вратарь |
|
| 13 |
Козыревский Максим Михайлович |
19.05.2006 |
|
Полузащитник |
|
| 14 |
Лебедев Юрий Юрьевич |
21.01.1987 |
|
Защитник |
|
| 15 |
Малахов Кирилл Сергеевич |
02.04.1994 |
|
Универсал |
|
| 16 |
Марков Сергей Александрович |
23.07.1996 |
|
Нападающий |
|
| 17 |
Медоев Богдан Муратович |
06.06.2000 |
|
Защитник |
|
| 18 |
Посохов Никита Игоревич |
08.02.2002 |
|
Полузащитник |
|
| 19 |
Семенчук Андрей Олегович |
15.02.1990 |
|
Защитник |
|
| 20 |
Сильченко Игорь Александрович |
15.02.1993 |
|
Нападающий |
|
| 21 |
Сиротов Владислав Владимирович |
23.08.1990 |
|
Нападающий |
|
| 22 |
Слащев Михаил Дмитриевич |
21.06.1997 |
|
Защитник |
|
| 23 |
Смирнов Игорь Дмитриевич |
02.02.1997 |
|
Защитник |
|
| 24 |
Соловьев Александр Валерьевич |
13.01.1999 |
|
Защитник |
|
| 25 |
Цветков Даниил Степанович |
25.12.1997 |
|
Универсал |
|
| 26 |
Черноудов Георгий Максимович |
17.03.1995 |
|
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Пятников Герман Дмитриевич |
23.01.1988 |
помощник тренера |
| 2 |
Радимов Владислав Николаевич |
26.11.1975 |
главный тренер |
| 3 |
Рассадин Анатолий Игоревич |
04.07.2000 |
администратор |
| 4 |
Фризен Виктория Алексеевна |
03.06.2002 |
Врач |
| 5 |
Якушкин Владимир Григорьевич |
26.11.2002 |
Помощник тренера |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|