Заявочный лист
СШ Электрон
на участие в
Межрегиональное соревнование по футболу среди мужчин «Кубок регионов» — Северо-Запад
 ФОРМА №2
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения РФС ID Амплуа Медицинский допуск
(допущен/не допущен)
1 Авхимович Кирилл Александрович 31.01.1999 -
2 Андрюшенков Данила Дмитриевич 09.06.2006 -
3 Антонов Иван Владимирович 15.01.2007 -
4 Афанасьев Дмитрий Вадимович 25.10.2007 -
5 Афанасьев Иван Сергеевич 26.03.2007 -
6 Бечелов Даниель Мирланбекович 03.06.2007 -
7 Бобров Владимир Борисович 01.01.2007 -
8 Бойков Андрей Денисович 04.10.2006 761943 Полузащитник
9 Верхогляд Владислав Игоревич 16.02.2007 -
10 Григорович Дмитрий Алексеевич 05.11.2007 -
11 Громов Даниил Александрович 22.12.2006 591711 Вратарь
12 Демьянов Илья Михайлович 15.06.2006 745563 Полузащитник
13 Егоров Андриан Русланович 26.09.2007 -
14 Елезов Александр Николаевич 19.03.2007 -
15 Захаров Александр Алексеевич 14.07.2006 617666 Полузащитник
16 Иванов Артём Даниилович 06.01.1999 329462 Полузащитник
17 Игнатченко Илья Александрович 20.06.2007 -
18 Крутов Дмитрий Александрович 07.02.2007 -
19 Кудрявцев Егор Александрович 04.04.2007 -
20 Майоров Владислав Васильевич 16.12.2007 -
21 Майоров Даниил Романович 08.02.2006 599491 Нападающий
22 Маркин Дмитрий Артемович 06.04.2007 -
23 Назаров Георгий Кириллович 23.04.2007 -
24 Перепечин Максим Витальевич 15.10.2007 -
25 Петров Никита Николаевич 13.03.2007 -
26 Питенко Виталий Геннадьевич 19.03.2007 608225 Полузащитник
27 Погорелый Егор Сергеевич 09.05.2007 -
28 Попов Иван Андреевич 30.09.2007 -
29 Ряузов Кирилл Владимирович 24.10.2006 667445 Защитник
30 Сатторов Санджар Фаррухджонович 14.02.2007 -
31 Степанов Георгий Андреевич 07.05.2007 -
32 Стрижак Тимофей Алексеевич 02.11.2007 -
33 Чащин Роман Александрович 04.02.2007 761934 Нападающий
34 Шеров Абдурахмон Давронович 03.05.2004 -
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п Фамилия, имя отчество (полностью) Дата рождения Должность
1 Корочкин Кирилл Геннадьевич 17.04.1995 Тренер
2 Леденцова Мария Витальевна 08.05.1995 Врач
3 Лепметс Сергей Геннадьевич 05.04.1987 Тренер вратарей
4 Прошин Максим Александрович 13.02.1976 Тренер
5 Чугунов Валерий Александрович 01.11.1952 Тренер
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________)
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________)
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами:
______________________________ (______________________________)
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности,
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине:                                                              мп
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»:
В РФС.ЦП за клубом Внесено в заявку __________ футболистов
зарегистрировано __________ футболистов. и __________ официальных лиц клуба.
________________________ (_______________) ________________________ (_______________)
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад»
  Дата печати: 14.03.2025