 |
|
| Заявочный лист |
| ЦПСР Ника - ГМР 08-09 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024. Юноши до 16 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Алексеев Артем Юрьевич |
08.02.2008 |
687020 |
Защитник |
|
| 2 |
Дмитриев Радомир Владимирович |
05.03.2009 |
687022 |
Вратарь |
|
| 3 |
Дмитриев Роман Евгеньевич |
26.06.2009 |
687023 |
Универсал |
|
| 4 |
Жуков Егор Игоревич |
03.01.2009 |
687021 |
Защитник |
|
| 5 |
Ильс Владислав Максимович |
22.12.2009 |
705983 |
Нападающий |
|
| 6 |
Кузьмин Роман Андреевич |
27.05.2009 |
705956 |
Универсал |
|
| 7 |
Михайлов Никита Николаевич |
16.10.2008 |
751542 |
Нападающий |
|
| 8 |
Прошин Матвей Денисович |
12.11.2008 |
593730 |
Защитник |
|
| 9 |
Романов Назар Самарович |
31.10.2009 |
687026 |
Нападающий |
|
| 10 |
Смирнов Кирилл Александрович |
22.07.2008 |
705857 |
Защитник |
|
| 11 |
Чинчирик Григорий Михайлович |
11.10.2009 |
785168 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Понкратьев Андрей Валерьевич |
21.02.1985 |
Главный тренер |
| 2 |
Дмитриев Владимир Николаевич |
04.07.1973 |
администратор |
| 3 |
Дмитриева Елена Леонидовна |
31.05.1984 |
администратор |
| 4 |
Рашидов Самар Абдиганиевич |
21.12.1977 |
администратор |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|