 |
|
| Заявочный лист |
| Барсы 08-09 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024. Юноши до 16 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Белоруков Вячеслав Владимирович |
06.05.2008 |
835186 |
Вратарь |
|
| 2 |
Гремилкин Кирилл Фёдорович |
18.11.2009 |
641343 |
Защитник |
|
| 3 |
Гуськов Иван Игоревич |
09.03.2008 |
791911 |
Универсал |
|
| 4 |
Ипатов Антон Иванович |
14.12.2008 |
791910 |
Универсал |
|
| 5 |
Кузьмичев Александр Артемович |
11.07.2008 |
910240 |
Защитник |
|
| 6 |
Купряшин Данила Сергеевич |
26.10.2008 |
910239 |
Универсал |
|
| 7 |
Наберухин Матвей Михайлович |
17.12.2008 |
791906 |
Нападающий |
|
| 8 |
Озорнин Александр Сергеевич |
27.04.2008 |
751037 |
Нападающий |
|
| 9 |
Свириденко Владислав Валерьевич |
26.07.2008 |
791905 |
Вратарь |
|
| 10 |
Семёнов Владимир Эдуардович |
10.06.2008 |
791907 |
Защитник |
|
| 11 |
Стрешнев Руслан Павлович |
25.01.2008 |
910242 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Дружинин Олег Владимирович |
29.08.1972 |
Администратор |
| 2 |
Евсеев Роман Евгеньевич |
31.03.1995 |
Начальник команды |
| 3 |
Калинин Евгений Олегович |
23.07.1995 |
Администратор |
| 4 |
Самойлова Анастасия Александровна |
10.03.1993 |
Тренер |
| 5 |
Тетеревлев Александр Валерьевич |
29.07.1995 |
Главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|