 |
|
| Заявочный лист |
| СШ Республики Коми - Ухта 08-09 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024. Юноши до 16 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Аксенов Данил Павлович |
03.01.2009 |
5665386 |
Защитник |
|
| 2 |
Васенин Макар Дмитриевич |
26.10.2009 |
5665390 |
Защитник |
|
| 3 |
Власенков Матвей Дмитриевич |
02.07.2009 |
5665391 |
Нападающий |
|
| 4 |
Грудненко Сильвестр Сергеевич |
26.06.2009 |
5665393 |
Вратарь |
|
| 5 |
Ерехинский Андрей Иванович |
10.02.2009 |
5665394 |
Вратарь |
|
| 6 |
Ефремов Максим Дмитриевич |
29.08.2009 |
5665398 |
Защитник |
|
| 7 |
Истомин Руслан Дмитриевич |
16.06.2009 |
5665418 |
Защитник |
|
| 8 |
Калибабчук Василий Васильевич |
14.02.2009 |
5665401 |
Нападающий |
|
| 9 |
Кондаков Илья Константинович |
05.07.2009 |
5665402 |
Универсал |
|
| 10 |
Костенко Дмитрий Константинович |
20.12.2009 |
5665403 |
Защитник |
|
| 11 |
Мельниченко Валентин Андреевич |
09.08.2009 |
5665405 |
Нападающий |
|
| 12 |
Нагирный Иван Андреевич |
06.09.2009 |
5665406 |
Защитник |
|
| 13 |
Потапов Демьян Алексеевич |
01.07.2009 |
5665408 |
Защитник |
|
| 14 |
Пряснухин Виталий Витальевич |
03.04.2009 |
5665409 |
Нападающий |
|
| 15 |
Пупов Иван Игоревич |
22.11.2009 |
5665422 |
Защитник |
|
| 16 |
Унгар Иван Робертович |
27.02.2009 |
5665412 |
Универсал |
|
| 17 |
Чуриков Дмитрий Романович |
01.01.2009 |
5665420 |
Нападающий |
|
| 18 |
Шеин Мирон Максимович |
01.04.2009 |
5665416 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Мельниченко Андрей Алексеевич |
17.05.1963 |
Администратор |
| 2 |
Сивец Александр Владимирович |
09.12.1977 |
Главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|