 |
|
| Заявочный лист |
| Строитель 06-07 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024. Юноши до 18 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Александров Матвей Дмитриевич |
21.04.2007 |
ЕНИ № 708469 |
Универсал |
|
| 2 |
Бусел Кирилл Сергеевич |
19.06.2007 |
ЕНИ № 532977 |
Универсал |
|
| 3 |
Галушин Даниил Олегович |
21.04.2006 |
ЕНИ № 789965 |
Универсал |
|
| 4 |
Кочнев Максим Григорьевич |
18.04.2008 |
ЕНИ № 533001 |
Универсал |
|
| 5 |
Лащиновский Даниил Максимович |
15.05.2008 |
ЕНИ № 532998 |
Универсал |
|
| 6 |
Пуняков Артём Вячеславович |
11.11.2006 |
ЕНИ № 532968 |
Универсал |
|
| 7 |
Пупцев Георгий Алексеевич |
15.06.2006 |
ЕНИ № 532972 |
Универсал |
|
| 8 |
Ружников Тимофей Андреевич |
25.02.2009 |
ЕНИ № 908462 |
Вратарь |
|
| 9 |
Скоблов Владислав Артурович |
21.10.2007 |
ЕНИ № 532988 |
Вратарь |
|
| 10 |
Смирнов Даниил Романович |
27.08.2007 |
ЕНИ № 708475 |
Универсал |
|
| 11 |
Солянко Александр Константинович |
05.09.2008 |
ЕНИ № 532999 |
Универсал |
|
| 12 |
Тепляков Владислав Андреевич |
29.10.2007 |
ЕНИ № 908464 |
Универсал |
|
| 13 |
Трушин Владислав Максимович |
18.05.2007 |
ЕНИ № 708476 |
Универсал |
|
| 14 |
Юшин Владислав Львович |
15.04.2006 |
ЕНИ № 908466 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Дружков Денис Николаевич |
25.01.1980 |
Тренер |
| 2 |
Дружков Николай Николаевич |
10.08.1957 |
Главный тренер |
| 3 |
Кочнев Григорий Александрович |
12.09.1985 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|