 |
|
| Заявочный лист |
| МФК Легион 06-07 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024. Юноши до 18 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Анисимов Илья Александрович |
25.08.2006 |
707921 |
Универсал |
|
| 2 |
Бойчук Никита Александрович |
04.08.2008 |
632089 |
Универсал |
|
| 3 |
Гурба Дмитрий Александрович |
22.02.2007 |
911568 |
Универсал |
|
| 4 |
Дернов Иван Андреевич |
16.05.2008 |
704018 |
Универсал |
|
| 5 |
Драгушан Дмитрий Семенович |
09.01.2007 |
789506 |
Универсал |
|
| 6 |
Зюнин Илья Дмитриевич |
31.03.2008 |
632090 |
Универсал |
|
| 7 |
Кожевников Матвей Алексеевич |
21.03.2006 |
632116 |
Вратарь |
|
| 8 |
Кузьмин Ермолай Алексеевич |
21.08.2007 |
632113 |
Универсал |
|
| 9 |
Лучников Александр Владимирович |
07.06.2006 |
907692 |
Универсал |
|
| 10 |
Степанов Андрей Дмитриевич |
16.09.2006 |
632121 |
Универсал |
|
| 11 |
Тюриков Максим Сергеевич |
26.11.2008 |
789501 |
Универсал |
|
| 12 |
Угрюмов Даниил Алексеевич |
12.05.2007 |
907688 |
Универсал |
|
| 13 |
Хромцов Илья Павлович |
25.12.2007 |
751176 |
Вратарь |
|
| 14 |
Хромылев Захар Артемович |
06.04.2008 |
|
Универсал |
|
| 15 |
Хрушкой Денис Александрович |
31.05.2006 |
|
Универсал |
|
| 16 |
Шахно Арсений Альбертович |
02.06.2008 |
|
Универсал |
|
| 17 |
Шемчук Степан Владиславович |
28.07.2007 |
532992 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Зюнин Дмитрий Геннадьевич |
05.08.1980 |
Тренер |
| 2 |
Кузнецов Вадим Алексеевич |
19.02.1975 |
Главный тренер |
| 3 |
Поляков Андрей Николаевич |
18.07.1980 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|