 |
|
| Заявочный лист |
| Водник-2 06-07 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024. Юноши до 18 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Гаврилюк Александр Романович |
12.10.2007 |
4567333 |
Вратарь |
|
| 2 |
Дашкевич Даниил Владимирович |
02.09.2008 |
4509281 |
Универсал |
|
| 3 |
Дашкевич Дмитрий Артемович |
09.01.2008 |
4510079 |
Универсал |
|
| 4 |
Иняхин Максим Иванович |
09.08.2007 |
7153615 |
Универсал |
|
| 5 |
Колосов Даниил Дмитриевич |
05.05.2007 |
5727816 |
Нападающий |
|
| 6 |
Криштапович Вадим Вячеславович |
06.07.2008 |
4509283 |
Нападающий |
|
| 7 |
Кузьмин Максим Романович |
02.11.2007 |
4567350 |
Универсал |
|
| 8 |
Померанцев Александр Георгиевич |
31.07.2007 |
5727818 |
Защитник |
|
| 9 |
Попов Семен Максимович |
24.06.2008 |
4509284 |
Защитник |
|
| 10 |
Руденко Дмитрий Александрович |
29.01.2006 |
4567344 |
Вратарь |
|
| 11 |
Селяков Андрей Максимович |
15.11.2007 |
5727817 |
Универсал |
|
| 12 |
Семенов Роман Андреевич |
10.07.2006 |
5771201 |
Универсал |
|
| 13 |
Стрекаловский Даниил Евгеньевич |
15.11.2007 |
4567352 |
Универсал |
|
| 14 |
Устинов Артем Денисович |
26.12.2006 |
7153618 |
Универсал |
|
| 15 |
Чачибая Артем Дмитриевич |
07.04.2009 |
4510085 |
Нападающий |
|
| 16 |
Честнейшин Виталий Александрович |
22.04.2008 |
4509285 |
Нападающий |
|
| 17 |
Шестаков Артем Сергеевич |
10.01.2009 |
4510086 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Быковский Александр Анатольевич |
11.06.1984 |
Тренер-методист |
| 2 |
Кучкин Кирилл Александрович |
11.06.1993 |
Старший тренер |
| 3 |
Тарасов Сергей Юрьевич |
14.11.1978 |
Главный тренер |
| 4 |
Хромцов Сергей Андреевич |
14.11.1989 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|