 |
|
| Заявочный лист |
| Арктика 06-07 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024. Юноши до 18 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Белоруков Вячеслав Владимирович |
06.05.2008 |
|
Вратарь |
|
| 2 |
Бендерук Николай Григорьевич |
16.07.2007 |
|
Защитник |
|
| 3 |
Берган Ярослав Станиславович |
21.10.2007 |
|
Защитник |
|
| 4 |
Брызгалин Никита Максимович |
24.10.2006 |
|
Нападающий |
|
| 5 |
Глебычев Герман Николаевич |
12.03.2007 |
|
Нападающий |
|
| 6 |
Губницын Владий Андреевич |
04.11.2006 |
|
Нападающий |
|
| 7 |
Зехов Александр Николаевич |
14.02.2006 |
|
Нападающий |
|
| 8 |
Курицын Евгений Дмитриевич |
22.08.2006 |
|
Нападающий |
|
| 9 |
Пластов Роман Михайлович |
09.12.2006 |
|
Вратарь |
|
| 10 |
Федулов Арсений Константинович |
25.04.2007 |
|
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Виривский Владислав Дмитриевич |
22.07.2000 |
Руководитель |
| 2 |
Каракин Андрей Евгеньевич |
28.04.1979 |
Представитель |
| 3 |
Курицын Владимир Дмитриевич |
25.10.2004 |
Представитель |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|