 |
|
| Заявочный лист |
| Водник 06-07 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024. Юноши до 18 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Алексеев Иван Сергеевич |
23.07.2007 |
4513937 |
Универсал |
|
| 2 |
Архипов Владислав Сергеевич |
07.10.2007 |
5716965 |
Универсал |
|
| 3 |
Воробьев Алексей Васильевич |
06.01.2006 |
5742628 |
Нападающий |
|
| 4 |
Галашев Фёдор Сергеевич |
27.04.2007 |
4513938 |
Вратарь |
|
| 5 |
Гришутин Тимофей Павлович |
19.07.2007 |
5716973 |
Защитник |
|
| 6 |
Епимахов Николай Владимирович |
05.06.2007 |
5716974 |
Вратарь |
|
| 7 |
Мамедов Артур Олегович |
15.12.2007 |
4513936 |
Универсал |
|
| 8 |
Митюшин Александр Иванович |
05.03.2007 |
5716975 |
Защитник |
|
| 9 |
Полищук Максим Алексеевич |
15.02.2007 |
7146391 |
Защитник |
|
| 10 |
Тетерин Даниил Сергеевич |
03.05.2007 |
5716976 |
Универсал |
|
| 11 |
Чернушевич Михаил Сергеевич |
27.03.2007 |
4513134 |
Универсал |
|
| 12 |
Чупов Антон Андреевич |
28.08.2007 |
5718754 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Быковский Александр Анатольевич |
11.06.1984 |
Тренер-методист |
| 2 |
Кучкин Кирилл Александрович |
11.06.1993 |
Старший тренер |
| 3 |
Хромцов Сергей Андреевич |
14.11.1989 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|