 |
|
| Заявочный лист |
| Сталкер 06-07 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024. Юноши до 18 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Аверин Савелий Васильевич |
03.04.2006 |
901922 |
Универсал |
|
| 2 |
Белокопытов Марк Дмитриевич |
05.04.2006 |
630203 |
Универсал |
|
| 3 |
Ерофеев Алексей Викторович |
03.01.2007 |
901923 |
Универсал |
|
| 4 |
Иванов Кирилл Денисович |
04.04.2006 |
901924 |
Универсал |
|
| 5 |
Иванцов Михаил Сергеевич |
12.01.2009 |
834804 |
Универсал |
|
| 6 |
Крепышев Алексей Романович |
10.12.2008 |
751036 |
Универсал |
|
| 7 |
Кузнецов Виктор Александрович |
01.05.2007 |
901925 |
Универсал |
|
| 8 |
Лебедев Руслан Романович |
25.08.2006 |
901926 |
Универсал |
|
| 9 |
Некрасов Артемий Борисович |
18.07.2006 |
894700 |
Универсал |
|
| 10 |
Никулин Андрей Алексеевич |
10.01.2007 |
908712 |
Вратарь |
|
| 11 |
Синицкий Павел Сергеевич |
06.04.2006 |
901927 |
Универсал |
|
| 12 |
Скоморохов Андрей Александрович |
26.06.2008 |
894698 |
Универсал |
|
| 13 |
Суполов Даниил Константинович |
17.12.2007 |
907751 |
Универсал |
|
| 14 |
Телицын Денис Алексеевич |
05.07.2007 |
894697 |
Универсал |
|
| 15 |
Фефилов Ростислав Сергеевич |
06.05.2007 |
911473 |
Универсал |
|
| 16 |
Харькин Матвей Алексеевич |
11.03.2009 |
834795 |
Универсал |
|
| 17 |
Хромцов Севастьян Вячеславович |
30.07.2007 |
901928 |
Вратарь |
|
| 18 |
Широкий Тимур Евгеньевич |
29.03.2007 |
901930 |
Универсал |
|
| 19 |
Шубин Дмитрий Владиславович |
07.06.2008 |
701360 |
Универсал |
|
| 20 |
Шухтин Кирилл Игоревич |
14.12.2007 |
751033 |
Вратарь |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Беницкий Константин Витальевич |
15.04.1996 |
Администратор |
| 2 |
Быковский Александр Анатольевич |
11.06.1984 |
Начальник команды |
| 3 |
Трофимов Владимир Алексеевич |
06.06.1987 |
Администратор |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|