 |
|
| Заявочный лист |
| Энергогарант 06-07 |
| на участие в |
| Первенство Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024. Юноши до 18 лет |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Акопян Григорий Артурович |
05.03.2006 |
661485 |
Нападающий |
|
| 2 |
Голдобин Тихон Александрович |
04.08.2009 |
893352 |
Вратарь |
|
| 3 |
Графов Егор Михайлович |
07.01.2007 |
762101 |
Универсал |
|
| 4 |
Гришин Алексей Павлович |
07.06.2006 |
709155 |
Универсал |
|
| 5 |
Епифанов Александр Николаевич |
02.06.2006 |
661489 |
Нападающий |
|
| 6 |
Захаров Владислав Михайлович |
29.03.2006 |
629759 |
Универсал |
|
| 7 |
Ильин Константин Сергеевич |
28.07.2006 |
661492 |
Защитник |
|
| 8 |
Кузнецов Илья Алексеевич |
06.07.2006 |
773562 |
Нападающий |
|
| 9 |
Молчин Алексей Иванович |
12.11.2006 |
661494 |
Нападающий |
|
| 10 |
Некрасов Дмитрий Евгеньевич |
29.03.2007 |
626986 |
Универсал |
|
| 11 |
Нючагин Кирилл Витальевич |
07.04.2006 |
661495 |
Нападающий |
|
| 12 |
Тряпицын Иван Иванович |
16.08.2007 |
762111 |
Вратарь |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Александров Антон Александрович |
08.09.1985 |
Главный тренер |
| 2 |
Андреев Данил Константинович |
01.10.2001 |
Тренер |
| 3 |
Гольдштейн Андрей Вадимович |
02.03.1984 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|