 |
|
| Заявочный лист |
| Технологический колледж |
| на участие в |
| Соревнования по футзалу среди команд организаций среднего профессионального образования |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Баланин Александр Николаевич |
22.07.2004 |
796693 |
Защитник |
|
| 2 |
Васильев Никита Валерьевич |
08.05.2005 |
414327 |
Защитник |
|
| 3 |
Веселов Никита Михайлович |
21.09.2004 |
852072 |
Универсал |
|
| 4 |
Гунин Артем Александрович |
01.12.2004 |
852075 |
Нападающий |
|
| 5 |
Квашин Илья Дмитриевич |
17.12.2003 |
545287 |
Нападающий |
|
| 6 |
Котловский Вадим Андреевич |
12.05.2005 |
637106 |
Универсал |
|
| 7 |
Михеев Андрей Олегович |
23.07.2004 |
414320 |
Нападающий |
|
| 8 |
Осипов Данила Александрович |
19.02.2005 |
589316 |
Полузащитник |
|
| 9 |
Поляков Кирилл Александрович |
23.01.2006 |
637114 |
Нападающий |
|
| 10 |
Селивестру Алексей Александрович |
18.03.2004 |
631385 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Галиулина Елена Викторовна |
01.04.1967 |
Руководитель физического воспитания |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|