 |
|
| Заявочный лист |
| ГУМРФ |
| на участие в |
| Соревнования по футзалу среди команд организаций среднего профессионального образования |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Богданов Егор Александрович |
09.07.2004 |
848368 |
Нападающий |
|
| 2 |
Бураченко Антон Сергеевич |
31.07.2005 |
509064 |
Защитник |
|
| 3 |
Иванов Андрей Константинович |
05.07.2004 |
914392 |
Защитник |
|
| 4 |
Колин Андрей Вадимович |
24.02.2004 |
914394 |
Нападающий |
|
| 5 |
Курочка Владислав Евгеньевич |
18.10.2003 |
914395 |
Нападающий |
|
| 6 |
Политов Илья Михайлович |
09.12.2003 |
848371 |
Вратарь |
|
| 7 |
Сорокин Семён Николаевич |
28.04.2003 |
536140 |
Защитник |
|
| 8 |
Тутов Евгений Андреевич |
13.11.2003 |
848369 |
Нападающий |
|
| 9 |
Хольный Никита Игоревич |
29.08.2004 |
914397 |
Вратарь |
|
| 10 |
Шаталов Владислав Михайлович |
08.10.2003 |
914398 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Зайцев Илья Ильич |
11.08.1989 |
Главный тренер |
| 2 |
Зайцева Софья Сергеевна |
23.02.2001 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|