 |
|
| Заявочный лист |
| Прибалтийский строительный техникум |
| на участие в |
| Соревнования по футзалу среди команд организаций среднего профессионального образования |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Акопян Акоп Робертович |
18.06.2003 |
7231125 |
Полузащитник |
|
| 2 |
Гармаш Иван Олегович |
21.11.2006 |
7231126 |
Полузащитник |
|
| 3 |
Исмаилов Магамед Мирзакеримович |
12.03.2006 |
7231916 |
Полузащитник |
|
| 4 |
Орантас Федор Евгеньевич |
01.03.2007 |
7231127 |
Вратарь |
|
| 5 |
Почечура Владимир Алексеевич |
04.02.2007 |
7231911 |
Нападающий |
|
| 6 |
Тютюков Максим Игоревич |
14.12.2006 |
7231913 |
Нападающий |
|
| 7 |
Ужга Никита Ромальдо |
10.05.2007 |
7231912 |
Нападающий |
|
| 8 |
Хомич Егор Васильевич |
25.08.2006 |
7231910 |
Защитник |
|
| 9 |
Цимбалов Иван Артёмович |
02.01.2006 |
7231915 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Почечура Наталия Николаевна |
25.12.1973 |
руководитель физического воспитания |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|