 |
|
| Заявочный лист |
| Новгородский строительный колледж |
| на участие в |
| Соревнования по футзалу среди команд организаций среднего профессионального образования |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Акимов Игорь Алексеевич |
01.10.2004 |
|
Универсал |
|
| 2 |
Верхогляд Владислав Игоревич |
16.02.2007 |
|
Защитник |
|
| 3 |
Вишняков Максим Геннадьевич |
23.09.2006 |
|
Нападающий |
|
| 4 |
Гураль Евгений Васильевич |
13.02.2005 |
664416 |
Нападающий |
|
| 5 |
Киршин Егор Алексеевич |
08.07.2007 |
|
Защитник |
|
| 6 |
Кротов Василий Александрович |
15.03.2005 |
|
Нападающий |
|
| 7 |
Митрофанов Илья Сергеевич |
17.04.2007 |
|
Вратарь |
|
| 8 |
Федоров Даниил Валерьевич |
14.12.2005 |
|
Защитник |
|
| 9 |
Шеров Абдурахмон Давронович |
05.03.2004 |
|
Универсал |
|
| 10 |
Яранцев Антон Андреевич |
16.12.2005 |
|
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Давидович Мария Александровна |
03.01.1968 |
Руководитель Физ воспитания |
| 2 |
Терехов Артем Викторович |
13.09.1994 |
Преподаватель Физ воспитания |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|