 |
|
| Заявочный лист |
| САФУ |
| на участие в |
| Чемпионат Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024 годов. Мужчины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Алехин Алексей Александрович |
24.01.1992 |
282155 |
Универсал |
|
| 2 |
Деревлев Андрей Алексеевич |
15.07.2003 |
532127 |
Универсал |
|
| 3 |
Киселев Всеволод Владимирович |
16.03.2004 |
840156 |
Универсал |
|
| 4 |
Никитин Артем Алексеевич |
13.12.2002 |
468691 |
Универсал |
|
| 5 |
Пендриков Максим Александрович |
03.05.1999 |
687084 |
Универсал |
|
| 6 |
Песков Виктор Андреевич |
01.04.2002 |
|
Универсал |
|
| 7 |
Полозов Макар Сергеевич |
17.07.2002 |
530098 |
Универсал |
|
| 8 |
Пушкин Иван Михайлович |
10.09.1999 |
531812 |
Универсал |
|
| 9 |
Сеченников Вадим Владимирович |
10.06.2001 |
687080 |
Универсал |
|
| 10 |
Скобелев Андрей Андреевич |
19.09.2000 |
438256 |
Универсал |
|
| 11 |
Турабов Яков Михайлович |
16.05.2000 |
|
Нападающий |
|
| 12 |
Федосеев Василий Сергеевич |
30.10.1989 |
258971 |
Защитник |
|
| 13 |
Шестаков Иван Васильевич |
01.02.2001 |
532898 |
Универсал |
|
| 14 |
Янгляев Александр Михайлович |
14.12.1994 |
528801 |
Вратарь |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Котов Павел Николаевич |
02.04.1981 |
тренер |
| 2 |
Лукин Юрий Сергеевич |
25.02.1973 |
тренер |
| 3 |
Лукина Любовь Викторовна |
13.06.1971 |
представитель |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|