 |
|
| Заявочный лист |
| Интер |
| на участие в |
| Чемпионат Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024 годов. Мужчины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Богданов Максим Сергеевич |
10.05.1999 |
508859 |
Вратарь |
|
| 2 |
Васильев Антон Сергеевич |
22.03.2002 |
841838 |
Универсал |
|
| 3 |
Гусаков Сергей Алексеевич |
28.03.1997 |
553503 |
Нападающий |
|
| 4 |
Емельянов Владислав Вадимович |
18.09.2000 |
373155 |
Нападающий |
|
| 5 |
Иванов Никита Сергеевич |
22.06.2000 |
373159 |
Нападающий |
|
| 6 |
Иванов Сергей Михайлович |
09.01.1999 |
525221 |
Защитник |
|
| 7 |
Крыпаев Юрий Андреевич |
19.05.1988 |
209080 |
Вратарь |
|
| 8 |
Кудрявцев Вячеслав Николаевич |
19.07.1999 |
841837 |
Защитник |
|
| 9 |
Мищенков Александр Андреевич |
28.03.1998 |
321119 |
Нападающий |
|
| 10 |
Прокофьев Антон Вячеславович |
04.01.1995 |
192793 |
Универсал |
|
| 11 |
Семенов Александр Константинович |
16.11.1997 |
841848 |
Нападающий |
|
| 12 |
Соколов Сергей Владимирович |
20.12.2002 |
745892 |
Универсал |
|
| 13 |
Сопотов Клим Дмитриевич |
04.10.1995 |
505921 |
Защитник |
|
| 14 |
Третьяк Владислав Дмитриевич |
06.03.1999 |
841857 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Захаров Алексей Васильевич |
26.10.1978 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|