 |
|
| Заявочный лист |
| Лодейное Поле |
| на участие в |
| Чемпионат Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024 годов. Мужчины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Белков Данила Игоревич |
20.04.2001 |
399375 |
Универсал |
|
| 2 |
Голошубин Никита Алексеевич |
11.04.2001 |
399370 |
Вратарь |
|
| 3 |
Елец Александр Владимирович |
19.11.1990 |
463789 |
Универсал |
|
| 4 |
Иванов Владимир Константинович |
18.07.1996 |
176853 |
Универсал |
|
| 5 |
Исаков Кирилл Дмитриевич |
27.04.2002 |
420524 |
Универсал |
|
| 6 |
Кирилюк Михаил Игоревич |
22.06.1993 |
463790 |
Универсал |
|
| 7 |
Кирилюк Никита Игоревич |
08.02.2001 |
399372 |
Универсал |
|
| 8 |
Клышников Константин Романович |
18.04.1997 |
355505 |
Универсал |
|
| 9 |
Миронов Алексей Андреевич |
19.02.1992 |
581326 |
Универсал |
|
| 10 |
Никифоров Антон Геннадьевич |
18.09.1991 |
|
Универсал |
|
| 11 |
Сорокин Артем Игоревич |
24.01.1995 |
176868 |
Универсал |
|
| 12 |
Трошков Артем Валентинович |
10.03.1992 |
72034 |
Универсал |
|
| 13 |
Филичев Кирилл Владимирович |
27.02.1995 |
|
Вратарь |
|
| 14 |
Харичев Виталий Викторович |
03.07.1999 |
365223 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Пантелеев Макар Александрович |
23.06.1999 |
Администратор |
| 2 |
Паньшин Павел Андреевич |
03.09.1992 |
Администратор |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|