 |
|
| Заявочный лист |
| НПК-ГРУПП |
| на участие в |
| Чемпионат Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024 годов. Мужчины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Березницкий Арсений Андреевич |
16.11.2004 |
839960 |
Универсал |
|
| 2 |
Бурьянов Ярослав Олегович |
18.11.2000 |
367337 |
Универсал |
|
| 3 |
Гнатюк Дмитрий Михайлович |
07.07.1983 |
27547 |
Вратарь |
|
| 4 |
Кичеев Денис Станиславович |
15.09.1995 |
351941 |
Универсал |
|
| 5 |
Косенко Дмитрий Анатольевич |
15.07.1992 |
77209 |
Универсал |
|
| 6 |
Лапшин Егор Романович |
05.07.2006 |
907657 |
Универсал |
|
| 7 |
Лярский Вячеслав Олегович |
18.08.1988 |
80451 |
Универсал |
|
| 8 |
Осокин Александр Андреевич |
02.05.2001 |
780814 |
Универсал |
|
| 9 |
Петров Кирилл Алексеевич |
10.07.1996 |
205167 |
Универсал |
|
| 10 |
Польщак Юрий Евгеньевич |
08.08.1982 |
179462 |
Нападающий |
|
| 11 |
Шляпинтох Юрий Леонидович |
28.10.1973 |
830666 |
Универсал |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Еферьев Константин Валерьевич |
08.10.1976 |
Администратор |
| 2 |
Смирнов Дмитрий Васильевич |
19.12.1972 |
Главный тренер |
| 3 |
Шляпинтох Юрий Леонидович |
28.10.1973 |
Президент |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|