 |
|
| Заявочный лист |
| Альфа 09 |
| на участие в |
| Чемпионат Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024 годов. Женщины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Алексеева Анжелика Сергеевна |
01.10.1990 |
492712 |
Полузащитник |
|
| 2 |
Бабенко Елизавета Юрьевна |
01.07.2006 |
648533 |
Защитник |
|
| 3 |
Балдинова Арина Алексеевна |
24.06.2004 |
629510 |
Защитник |
|
| 4 |
Бекренева Ольга Владимировна |
10.05.1986 |
106703 |
Защитник |
|
| 5 |
Гриб Елизавета Михайловна |
17.06.2006 |
798355 |
Универсал |
|
| 6 |
Завьялова Яна Олеговна |
23.10.1994 |
875241 |
Вратарь |
|
| 7 |
Королёва Алина Олеговна |
20.07.2005 |
78964 |
Нападающий |
|
| 8 |
Малиновская Наталья Алексеевна |
12.06.1980 |
106698 |
Нападающий |
|
| 9 |
Мартемьянова Ксения Игоревна |
03.08.1995 |
769497 |
Вратарь |
|
| 10 |
Мартыненкова Анастасия Сергеевна |
24.12.1997 |
571282 |
Вратарь |
|
| 11 |
Олькова Екатерина Валерьевна |
16.04.1988 |
205947 |
Защитник |
|
| 12 |
Симакова Лилия Олеговна |
06.10.1984 |
106693 |
Защитник |
|
| 13 |
Харитончик Валерия Анатольевна |
30.08.2002 |
821145 |
Нападающий |
|
| 14 |
Хисамутдинова Анна Фаридовна |
03.06.1988 |
23659 |
Защитник |
|
| 15 |
Чижова Анастасия Александровна |
21.05.2005 |
747304 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Бекренева Ольга Владимировна |
10.05.1986 |
Руководитель команды |
| 2 |
Малиновская Наталья Алексеевна |
12.06.1980 |
Тренер |
| 3 |
Полтавец Сергей Евгеньевич |
11.04.1981 |
Главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|