|
|
Заявочный лист |
Альфа 09 |
на участие в |
Чемпионат Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024 годов. Женщины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск (допущен/не допущен) |
1 |
Алексеева Анжелика Сергеевна |
01.10.1990 |
5864571 |
Полузащитник |
|
2 |
Бабенко Елизавета Юрьевна |
01.07.2006 |
4653217 |
Защитник |
|
3 |
Балдинова Арина Алексеевна |
24.06.2004 |
7343678 |
Защитник |
|
4 |
Бекренева Ольга Владимировна |
10.05.1986 |
4653213 |
Защитник |
|
5 |
Гриб Елизавета Михайловна |
17.06.2006 |
4653230 |
Универсал |
|
6 |
Завьялова Яна Олеговна |
23.10.1994 |
7306607 |
Вратарь |
|
7 |
Королёва Алина Олеговна |
20.07.2005 |
7343677 |
Нападающий |
|
8 |
Малиновская Наталья Алексеевна |
12.06.1980 |
4653214 |
Нападающий |
|
9 |
Мартемьянова Ксения Игоревна |
03.08.1995 |
7327405 |
Вратарь |
|
10 |
Мартыненкова Анастасия Сергеевна |
24.12.1997 |
4653232 |
Вратарь |
|
11 |
Олькова Екатерина Валерьевна |
16.04.1988 |
5219313 |
Защитник |
|
12 |
Симакова Лилия Олеговна |
06.10.1984 |
4653215 |
Защитник |
|
13 |
Харитончик Валерия Анатольевна |
30.08.2002 |
5864558 |
Нападающий |
|
14 |
Хисамутдинова Анна Фаридовна |
03.06.1988 |
7306608 |
Защитник |
|
15 |
Чижова Анастасия Александровна |
21.05.2005 |
4653219 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
№ п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
1 |
Бекренева Ольга Владимировна |
10.05.1986 |
Руководитель команды |
2 |
Малиновская Наталья Алексеевна |
12.06.1980 |
Тренер |
3 |
Полтавец Сергей Евгеньевич |
11.04.1981 |
Главный тренер |
Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
______________________________ (______________________________) |
Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
____________________________________ (______________________________) |
|
____________________________________ (______________________________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|