 |
|
| Заявочный лист |
| ГМР-Ника |
| на участие в |
| Чемпионат Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024 годов. Женщины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Ананьева Варвара Александровна |
28.11.2006 |
586423 |
Защитник |
|
| 2 |
Додобоева Фируза Фаррухджоновна |
24.02.2001 |
417442 |
Нападающий |
|
| 3 |
Ибрагимова Ольга Исмаиловна |
27.03.2006 |
781290 |
Защитник |
|
| 4 |
Колобкова Ангелина Константиновна |
02.07.2003 |
586439 |
Защитник |
|
| 5 |
Леонова Екатерина Яновна |
28.06.2003 |
500842 |
Универсал |
|
| 6 |
Макарова Виктория Николаевна |
07.02.2005 |
633978 |
Защитник |
|
| 7 |
Николаева Диана Андреевна |
07.09.1999 |
359346 |
Нападающий |
|
| 8 |
Новикова Анна Алексеевна |
28.11.2004 |
765727 |
Нападающий |
|
| 9 |
Печказова Янина Евгеньевна |
04.12.1993 |
393946 |
Защитник |
|
| 10 |
Резяпова Полина Даниловна |
09.07.2004 |
586417 |
Универсал |
|
| 11 |
Смирнова Полина Александровна |
02.03.2004 |
629131 |
Защитник |
|
| 12 |
Соломка Мария Владиславовна |
26.06.2007 |
703867 |
Универсал |
|
| 13 |
Туховская Анастасия Алексеевна |
30.10.2006 |
780931 |
Вратарь |
|
| 14 |
Фролова Наталия Андреевна |
31.05.1996 |
590973 |
Вратарь |
|
| 15 |
Хангану София Денисовна |
16.04.2004 |
752193 |
Защитник |
|
| 16 |
Яровенко Виктория Витальевна |
30.03.2001 |
391531 |
Защитник |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Понкратьев Андрей Валерьевич |
21.02.1985 |
Главный тренер |
| 2 |
Аветисян Эдуард Вадимович |
28.11.1985 |
Тренер |
| 3 |
Николаева Диана Андреевна |
07.09.1999 |
Представитель |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|