 |
|
| Заявочный лист |
| ВЛГАФК |
| на участие в |
| Чемпионат Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024 годов. Женщины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Аксеновская Ольга Игоревна |
23.01.1997 |
321493 |
Универсал |
|
| 2 |
Бороздина Диана Павловна |
11.11.2002 |
691763 |
Нападающий |
|
| 3 |
Быстрова Алина Евгеньевна |
29.07.2006 |
837815 |
Вратарь |
|
| 4 |
Голубкова Александра Игоревна |
30.11.2005 |
916521 |
Полузащитник |
|
| 5 |
Даровских Дарья Леонидовна |
15.12.2003 |
|
Нападающий |
|
| 6 |
Зимакова Алина Дмитриевна |
31.05.2005 |
916524 |
Защитник |
|
| 7 |
Иванова Александра Витальевна |
24.05.2001 |
605493 |
Универсал |
|
| 8 |
Иванова Лидия Викторовна |
19.05.1991 |
824201 |
Защитник |
|
| 9 |
Пемпель Анастасия Николаевна |
06.06.2003 |
896246 |
Нападающий |
|
| 10 |
Петрова Екатерина Алексеевна |
23.12.2003 |
842803 |
Нападающий |
|
| 11 |
Попова Евгения Александровна |
24.06.1999 |
572388 |
Универсал |
|
| 12 |
Терещенко Дарья Александровна |
26.05.2006 |
837825 |
Защитник |
|
| 13 |
Улубаева Виктория Андреевна |
19.09.2000 |
410556 |
Нападающий |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Зимакова Алина Дмитриевна |
31.05.2005 |
Представитель |
| 2 |
Иванова Лидия Викторовна |
19.05.1991 |
Тренер |
| 3 |
Примак Иван Сергеевич |
06.06.1988 |
Тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|