 |
|
| Заявочный лист |
| Россиянка |
| на участие в |
| Чемпионат Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024 годов. Женщины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Васильева Анастасия Дмитриевна |
02.10.2008 |
|
- |
|
| 2 |
Викентьева Кристина Владимировна |
21.12.1992 |
358818 |
- |
|
| 3 |
Евстигнеева Ольга Владимировна |
12.05.2003 |
570025 |
- |
|
| 4 |
Казаченко Домника Вадимовна |
21.06.2000 |
321054 |
- |
|
| 5 |
Малинина Полина Андреевна |
09.05.2002 |
|
- |
|
| 6 |
Михайлова Наталия Алексеевна |
01.08.2002 |
824178 |
- |
|
| 7 |
Мишина Надежда Андреевна |
07.01.1997 |
895990 |
- |
|
| 8 |
Панфиленок Алина Сергеевна |
26.07.2004 |
824336 |
- |
|
| 9 |
Селезнёва Наталия Александровна |
08.03.2003 |
824176 |
- |
|
| 10 |
Хабарова Алина Евгеньевна |
29.01.2004 |
824210 |
- |
|
| 11 |
Яковлева Анна Сергеевна |
18.07.2004 |
412941 |
- |
|
| 12 |
Янкина Ксения Андреевна |
26.02.2002 |
842172 |
- |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Казаченко Домника Вадимовна |
21.06.2000 |
Тренер |
| 2 |
Казаченко Игорь Игоревич |
12.05.1993 |
Главный тренер |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|