 |
|
| Заявочный лист |
| Гурьевск-СКО |
| на участие в |
| Чемпионат Северо-Западного федерального округа по футзалу сезона 2023-2024 годов. Женщины |
|
ФОРМА №2 |
ФУТБОЛИСТЫ
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
РФС ID |
Амплуа |
Медицинский допуск
(допущен/не допущен) |
| 1 |
Белякова Валерия Сергеевна |
13.09.2003 |
493116 |
Нападающий |
|
| 2 |
Бордюгова Анастасия Максимовна |
04.03.2003 |
798353 |
Вратарь |
|
| 3 |
Бычкова Алина Алексеевна |
03.03.1998 |
|
Нападающий |
|
| 4 |
Леонова Илона Ивановна |
27.02.2001 |
462216 |
Защитник |
|
| 5 |
Личманова Дарья Валерьевна |
28.01.2006 |
628059 |
Защитник |
|
| 6 |
Лотова Регина Дмитриевна |
21.04.1999 |
747225 |
Защитник |
|
| 7 |
Мосийчук Кристина Витальевна |
29.08.2007 |
698030 |
Полузащитник |
|
| 8 |
Смирнова Валерия Александровна |
04.12.1998 |
|
Нападающий |
|
| 9 |
Турченяк Юнона Сергеевна |
09.10.2008 |
800480 |
Полузащитник |
|
| 10 |
Чащина Екатерина Дмитриевна |
23.05.2007 |
662063 |
Вратарь |
|
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ЛИЦА КЛУБА – ТРЕНЕРСКИЙ И АДМИНИСТРАТИВНЫЙ СОСТАВ, В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ В ПРОТОКОЛ МАТЧА (главный тренер, тренер, тренер вратарей, начальник команды, врач, массажист, администратор, переводчик, тренер по физической подготовке, физиотерапевт)
| № п/п |
Фамилия, имя отчество (полностью) |
Дата рождения |
Должность |
| 1 |
Васин Дмитрий Васильевич |
02.01.1984 |
Главный тренер |
| 2 |
Горобченко Денис Сергеевич |
03.02.1985 |
Администратор команды |
| Руководитель клуба: ______________________________ (______________________________) |
| Главный тренер команды: ______________________________ (______________________________) |
| Подпись врача по спортивной медицине либо уполномоченного представителя медицинской организации, имеющей сведения о прохождении медицинского обследования футболистами: |
| ______________________________ (______________________________) |
| Печать медицинской организации, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, |
| предусматривающей работы (услуги) по лечебной физкультуре и спортивной медицине: мп |
|
|
|
|
|
Заполняется РФФ при участии клуба в отборочном/ зональном/ предварительном этапе всероссийских соревнований: |
|
Заполняется
Объединением федераций футбола «Северо-Запад»: |
|
|
|
|
|
В РФС.ЦП за клубом |
|
Внесено в заявку __________ футболистов |
|
зарегистрировано __________ футболистов. |
|
и __________ официальных лиц клуба. |
|
|
|
|
|
________________________ (_______________) |
|
________________________ (_______________) |
|
Фамилия И.О., подпись, печать РФФ |
|
Фамилия И.О., подпись, печать ОФФ «Северо-Запад» |
|
|
|
|